损伤性动静脉瘘--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：后天性动静脉瘘多因外伤等引起，亦可因动脉瘤破裂感染所造成。随着目前介入治疗的逐渐增多，医源性动静脉瘘的发生率也日益增多，后天性动静脉瘘的病理、生理变化，改变同先天性动静脉瘘，但发展迅速。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.发生部位外伤性动静脉瘘主要发生在四肢，下肢比上肢多见，在下肢股浅动静脉比股深动静脉多见。张培华等报道的27例中，下肢占41%(股浅动静脉8例，股深动静脉1例)，上肢占33%，其他部位占26%(如颈总动脉-无名静脉，颈内动脉-颈内静脉，颈外动脉-面总静脉，乳内动脉-无名静脉，颈浅动静脉，额动静脉等)。

2.病理大多数患者，动、静脉间距可相当小，瘘支仅包括邻近的血管壁；而有些患者则有纤维化管道可将动、静脉分开。动静脉瘘常伴假性动脉瘤，尤其是外伤所致者。Elkin和Shumacker分析一组195例外伤性动静脉瘘，60%伴假性动脉瘤，大部分假性动脉瘤间置于动静脉间，其余可在不同部位，与瘘支静脉端分离或在其上。

后天性动静脉瘘几乎均为单个瘘支，症状和体征大多与高压动脉系统和低压静脉系统间—短路―有关，病变程度和部位决定其病理生理变化。

典型的侧-侧或—H―型动静脉瘘有近端和远端动脉和静脉，它们通过侧支动、静脉连接形成周围血管床，经瘘口远端受累动静脉引流。心脏、滋养血管和引流瘘支构成完整循环通路(图1)。

(1)瘘口阻力：动静脉瘘(局部、周围和中央型)的作用与其血流动力学阻力有关。瘘口直径越大、越短，其阻力越小；瘘口直径小、长度短，阻力相对较高。然而，当直径达一定程度时，与瘘支通路等其他因素比较，则阻力的意义不大。相同直径时，H型动静脉瘘阻力较侧-侧型动静脉瘘高。多个瘘支共存时，平行瘘支的阻力合力等于各阻力交互作用的合力，它必定小于最小阻力瘘支的阻力。相同管径的两个平行瘘支阻力合力等于单个瘘支阻力的一半，通过两个瘘支的血流虽可增加，但成倍增加者极少见。

(2)局部作用：

①血流：近端动脉血流可增加，瘘口大小是主要决定因素，此外，静脉流出道阻力、动脉侧支循环和周围血管床也起一定作用。瘘口存在可明显降低近端动脉阻力，舒张期血流大大增加，有时甚至可达收缩期最大血流的80%ｖ90%。这一血流相明显不同于正常外周动脉，静息状态时，正常动脉血流在舒张期下降到0，常维持一段时间。因此，瘘口存在不仅增加近端动脉血流速度，同时也降低其搏动性。

近端静脉血流大大增加且更具搏动性，峰值血流速率与动脉收缩一致。由于静脉顺应性大和近端静脉及其流出道阻力低，搏动常在瘘支内迅速减弱，仅在近端静脉狭窄或闭塞时才明显。

近端动脉血流方向总是朝向瘘口，近端静脉总是向心。动脉侧支向外周分流瘘支血液，静脉侧支血流向心。由于解剖和血流动力学因素，远端动、静脉血液可流向或流离瘘口甚至淤滞。远端动脉血流方向依赖于瘘口动脉端和侧支流入部位的相对压力，可能出现3种情况：A.瘘口阻力与近端动脉阻力比率超过远端血管床阻力与侧支动脉阻力比率时，血流沿正常方向，多见于瘘支较小、高阻力动静脉瘘及侧支动脉较少以致高阻力时。B.远端血管床阻力与侧支动脉阻力比率超过瘘口阻力与近端动脉阻力比率时，血液逆流，常见于瘘支较大、慢性、低阻力动静脉瘘及侧支动脉丰富者。C.比率相等时产生血流淤滞，偶见于大的急性动静脉瘘侧支循环形成之前，此时，收缩期血流按正常方向，舒张期逆流。远端动脉血液逆流不仅摄取外周血管床营养，而且可增加心脏负荷。如瘘口相当小，远端静脉血流将沿正常方向，这仅发生于最邻近的侧支联合处静脉压超过瘘口部位时；如瘘口较大，瘘口部位静脉压将超过远端静脉压，但瘘口和第一支静脉侧支间功能完全的瓣膜将阻挡血液逆流，随压力增高，远端静脉逐渐扩张致瓣膜关闭不全，因此在大的慢性动静脉瘘，血液可经功能不全的瓣膜逆流至远端静脉。

② 血压：近端动脉压常正常。大的急性动静脉瘘，可有收缩期和舒张期血压下降；如慢性动静脉瘘时，近端动脉扩张，其压力可超过同一解剖水平相对正常的动脉压。

远端动脉压常降低，其平均血压和脉压将低于近端动脉。瘘口小时，沿近端动脉、瘘口至远端动脉，压力逐渐降低；瘘口大时，瘘口部位压力明显降低，即压力从近端动脉至瘘口降低，但从瘘口至远端动脉压力将重新上升，远端动脉压力梯度倒转将产生血液逆流。慢性动静脉瘘，随侧支动脉管径增大，远端动脉压力趋于增加，导致远端动脉血液逆流。

虽经瘘口有血液分流，但由于近端静脉流出道阻力低，静脉壁顺应性良好，能适应动脉血流而不产生变化，近端静脉压仍维持较低水平。距瘘口1cm处，平均静脉压为0ｖ2.00kPa(0ｖ15mmHg)，脉压几乎不超过0.667kPa(5mmHg)。如近端静脉受压或阻塞，则静脉压将明显升高，并接近瘘口动脉端压力。

远端静脉压取决于瘘口大小和产生逆流的阻力。瘘口小时，外周至瘘口压力逐渐减少；瘘口较大时，瘘口区域静脉压大大增加。急性动静脉瘘静脉瓣膜功能完全时，抑制血液逆流，远端静脉压可等于或超过远端动脉压；随病程进入慢性期，远端静脉扩张导致静脉瓣膜功能不全和静脉侧支扩张时，远端静脉压趋于下降。

③血液涡流：动静脉瘘典型的震颤和杂音，是因异常血流相使有关血管壁振动而产生，常与侧支形成、血管迂曲、动脉瘤样变和血管管径突然改变有关，H型动静脉瘘时常见。

④形态学变化：慢性动静脉瘘的动、静脉血流增加，使有关血管发生形态学变化。通常瘘口随病程延长而增大，极少自发关闭或缩小。最典型的是较大动脉进行性增长和扩张，可呈迂曲和瘤样变。动脉壁早期可增厚，但最终呈退行性变并伴平滑肌萎缩、弹力组织减少和粥样斑块形成。近瘘口处血管扩张最明显。如病程超过1ｖ2年，病变即不可逆。

近端动脉增长、迂曲与血流动力学因素有关。沿动脉长轴牵拉动脉的力与纵形压力梯度成正比，后者是血流速度的功能表现。近端静脉有相同变化，静脉壁不仅因内膜增生和纤维化而不规则增厚，而且可发生退行性变如粥样硬化和瘤样变、内弹力层趋于断裂和消失。瘘口对侧静脉壁的内皮损伤，可能是血液喷射力或静脉壁振动所致。犬动静脉瘘实验提示，静脉内膜和中膜的增厚与远端吻合口血液涡流和传导入邻近组织的动能有关。随静脉侧支建立，越来越多的瘘支血液通过曲张、增长的远端静脉进入远侧。与近端动脉和近、远端静脉不同，远端动脉可维持原来大小，甚至变小。

⑤侧支循环：动静脉瘘是促进侧支形成的重要原因，其丰富程度远远超过动脉粥样硬化病变者。有关侧支形成两个理论是血流速度增加和经过侧支血管床压力增加。研究表明，动静脉瘘周围侧支血流常超过闭塞动脉周围侧支血流，这与第一个理论相一致。瘘口存在时，血液可从远端动脉逆流至瘘口，使侧支的流出道阻力明显降低；而动脉闭塞时，侧支血液需流至外周阻力相对较高的血管床。因此当远端动脉血液逆流时，动静脉瘘的侧支血流将高于动脉闭塞病变者，Holman等早已指出远端动脉血液逆流的重要性。近端动脉末端瘘支建立或远端动脉在近瘘口部结扎时，由于制止血液逆流，故侧支形成明显减少；而当远端动脉在单支分支以远结扎时，将形成广泛侧支循环。

动静脉瘘静脉侧支形成可能超过动脉侧支，导致浅表静脉曲张。大的急性动静脉瘘血液经静脉侧支流入远端静脉，而瓣膜关闭可防止血液逆流。随病程延长，远端静脉瓣膜功能不全，则通过增加静脉侧支以避免血液逆流。近端静脉闭塞时，可见到最大的静脉侧支形成，可使全部瘘支血液在远端静脉逆流。

(3)周围循环变化：动静脉瘘影响周围组织血供，常见外周组织苍白、发绀、水肿和脉搏减弱。瘘口近端，动脉血迅速进入表浅静脉和深静脉，皮肤、肌肉和骨组织温度升高；瘘口远端，组织温度常较正常降低，外周肌肉和骨组织氧分压可降低，静脉血氧饱和度降低，乳酸浓度增加。

①血流和血压：瘘口较小时，远端动脉正常血流方向的血液与侧支动脉血液一起，供应外周动脉及其相应各组织。即使瘘口较大、远端动脉血液逆流时，远端侧支联合某一部位的血流必定再次进入外周供应血管床组织，即在某种程度上，外周动脉血可保持其正常血流方向。如大的桡动脉-头静脉动静脉瘘，外周血流方向一致，逆流和顺流间分割点在掌浅弓。瘘口较小、侧支动脉较大时，由于小动脉代偿性扩张，外周血流可不降低；瘘口较大、侧支动脉较少时，小动脉扩张不足以维持组织营养，尤其在远端动脉大量血液逆流时更明显。有些患者即使不影响组织营养，但与未受累肢体比较，患肢远侧血供都相对减少。

虽然小动脉阻力减小可使血流相对正常，但由于瘘口能量丧失，外周血压可增加或减少。文献报道，桡动脉-头静脉的侧-侧型动静脉瘘患者，88%同侧肢体远端动脉压下降。

②压迫瘘口对有关血管的影响：对桡动脉-头静脉动静脉瘘研究表明，压迫桡动脉近端时，外周血流和血压降低。瘘口较小时，压迫近端桡动脉可消除桡动脉远端顺向血流，但血流可从桡动脉远端流至瘘口，即桡动脉远端血液逆流；瘘口较大时，压迫近端桡动脉可增加桡动脉远端逆向血流。因此，压迫近端动脉可增加瘘口周围侧支—窃血―，进一步减少外周组织的血供。压迫重要的侧支和尺动脉也导致指动脉血压和血流明显下降。虽然这一方法在瘘口较大时可使桡动脉远端血流从逆向转为顺向，或者瘘口较小时增加顺向血流，但因过多血液流经低阻力瘘支，则使外周血液
【病因】

病因：外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如刀刺伤、枪弹伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等最为常见。受伤时，同一鞘内邻近的动、静脉均受到损伤，建立了动、静脉异常通道而形成动静脉瘘。经皮穿刺血管造影和手术时创伤也是常见的病因。一般贯通伤外口很小，邻近的肌肉和软组织阻止了血液外流，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉的囊壁。鸟枪、手榴弹等火器引起的外伤性动静脉瘘，动静脉之间可有多个瘘口。挤压伤亦可引起动静脉瘘。如脾、肾切除时，脾蒂、肾蒂大块结扎可发生动静脉瘘。肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘。

其他原因引起动静脉瘘不多见。自发性动脉瘤硬化逐渐粘连、腐蚀最后穿破伴行静脉；细菌性动脉炎，停留在动脉分叉处的细菌引起动脉穿孔并通入伴行的静脉，都可能发生动静脉瘘。

出版社：人民卫生出版社
作者：张柏根（上海交通大学医学院）
】描述为："> 大多数由贯通伤引起，如刺伤，枪弹伤，及金属碎片等，毗邻的动静脉同时损伤并形成交通，称直接瘘。如动静脉的创口间存在血肿，在血肿机化后形成囊形或管状的动脉和静脉间的交通，称间接瘘(图49-11)。损伤的动、静脉可形成瘤样扩张。少数见于动脉瘤破入邻近静脉，或因血管壁细菌感染破溃导致动静脉瘘。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.指压瘘口试验(Branham征) 1890年Branham描述了以手指紧压瘘口以阻断血液分流，测量阻断分流前后的心率及血压，加以比较。在阻断血液分流后，心率显著减慢，同时血压升高，而松开压迫后血压、血压上升。由此也刺激了颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，抑制了血管舒缩中枢，使脉率变慢。
2.静脉压的测定在抽血同时测定静脉压。由于动脉血直接进入静脉，故患肢静脉压增高，在瘘口附近的静脉压增高更明显。
3.彩色多普勒脉搏体积描记有助于动静脉瘘诊断和血流动力学的评估，其振幅可降低，但常维持正常轮廓。脉搏体积描记在瘘口近端增加，显示较锐利的收缩峰，伴升线切迹下降或消失，远端脉搏容量可或不可描记到。虽然肢体动静脉瘘远端脉搏波形可正常或接近正常，但其容量常下降，尤其在窃血时。将脉搏感受器置于瘘口上方或近瘘口处，可见脉搏容量增高；如压迫可疑瘘口部位、远端动脉或引流静脉引起脉搏容量即刻上升者，可明确动静脉瘘诊断。虽在某些动脉窃血的情况下可观察到类似现象(如压迫耻骨上股-股移植物时见于健肢)，但不发生于其他自发或外伤性病变。成功的手术血管重建可使脉搏容量和波形恢复正常。虽然四肢血管结扎和瘘支切除后脉搏容量可升高，但常有阻塞波形。
5.温度测定瘘口和引流静脉部位温度常升高，应用热变阻器直接测量皮肤温度，或者温度记录器检测—热点―有助于动静脉瘘瘘口定位。因远端静脉常有血液逆流，皮温升高区域可从瘘口部位至患肢远侧相当远的距离；由于动脉血流入近端静脉，近瘘口部位皮温升高，而患肢近侧动静脉瘘者其患肢远侧部分皮温常降低，明显窃血时更显著。目前它已逐渐被其他无损伤检查所替代。
6.心排血量直接氧-Fick法、指示剂稀释法、热稀释、投影心搏计、心动超声等技术可测定心排血量。应用超声束从锁骨上切迹瞄准主动脉弓可检测心排血量，压迫瘘口后心排血量下降的程度可评估瘘支血流量；心排血量下降的程度也可评估手术的有效性。心排血量异常增高时，可能存在动静脉瘘。应用指示剂稀释法时，体循环动脉染色剂早期再循环和右心早期显影，是动静脉瘘典型表现，压迫瘘口可使这些异常消失。
7.动脉造影后天性动静脉瘘皮肤变化的可能性。在肢体不同部位置充气止血带，反复注射微粒，可定位瘘口和评估血流动力学变化。
术中测量时，由于全麻和局麻均可增加血液通过正常存在的动静脉沟通，所以必须取得动静脉分流的基线预计值；此外，血液分流在某些情况下，如去交感神经或硬化症等患者中可达40%。切除病灶后，反复注射可测定是否有残余瘘支。目前本检测已为MRI所替代。
9.CT、MRI和MRA CT可明确病变部位、范围、累及的肌肉组织和骨骼。深肌群间病变显示出斑点影，随造影剂注入，显影增强取决于病变的动静脉分流速度和细胞化程度。其缺点是需用造影剂，需多横截面显影重建病变部位解剖。
MRI不需造影剂，解剖范围显示更清楚，可获得横切面和纵切面影像。其信号强度依赖于质子密度、核磁释放时间(T₁、T₂)和容积质子通量。如在搏动性质子后(迅速移动的血液中)获得的影像超出范围，T₂增强扫描显示流出排空(黑影)，则可鉴别高血流区及其滋养动脉和引流静脉；而明显静脉畸形伴低流速时显示白影。MRA用于动静脉瘘检查，具有三维成像作用。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：后天性动静脉瘘一旦形成，由于动静脉之间压差大难以闭合，应早期采用有效方法治疗。以往均采用手术治疗方法，而今随着腔内血管外科技术的发展，对某些大或较大的血管动静脉瘘已可用腔内支架移植物进行治疗。外科手术治疗动静脉瘘方法很多，必须根据不同部位及不同病例类型制定相应的手术方案。

    1.手术时机目前由于血管外科技术的提高，主张明确诊断后早期手术。早期手术有以下优点：
    ①周围粘连和侧支循环少，利于手术操作；
    ②避免长时期动静脉的异常逆流，造成心脏的并发症；
    ③避免静脉逆流而引起瓣膜功能障碍，导致下肢肿胀。

2.手术方式

(1)瘘口近端动脉结扎法：早在19世纪初，就有通过近端动脉结扎法治疗周围动静脉瘘，但因侧支循环可使瘘口继续存在，达不到治疗目的，且存在肢体远端缺血的可能，目前已被摒弃。

(2)瘘口两端动静脉四头结扎术(图6)：虽然祛除了瘘口，但术后出现远端肢体血供不足，静脉回流障碍，可表现为间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽，下肢肿胀等，一般不宜采用。目前只适用于肢体远端非主干动脉，且侧支循环建立良好的动静脉瘘。

(3)瘘管结扎术：适用于管状型动静脉瘘。

(4)瘘口关闭，血管重建术：是理想的手术方式，适用于大中动脉的动静脉瘘。1897年Murphy首先报道通过静脉修补，动脉直接端端吻合治疗动静脉瘘获得成功，是第一例应用血管重建的病例报道。术中根据动静脉瘘的原因、部位、大小而采用不同的手术方式(图7)：包括经静脉切开瘘口修补术(图7A)；瘘切除、动脉和静脉壁侧面缝合修补术(图7B)；瘘切除、动脉对端吻合静脉侧面修补术(图7C)；瘘切除人造血管或自体大隐静脉旁路术(图7D，E)；瘘口旷置、动脉旁路术(图7F)等。一般认为主干动脉都需要重建，而对静脉而言，直径等于或大于腘静脉的静脉都需要重建，直径较小的单纯结扎即可。

(5)介入栓塞治疗：适用于小的、非主干动脉的动静脉瘘，如股深动脉、髂内动脉、胫前、后动脉、腓动脉、椎动脉和一些小的分支动脉。栓塞剂包括吸收性明胶海绵、不锈钢圈、记忆合金弹簧圈、二氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)等，可根据情况选用。栓塞后有远端组织缺血的可能。

(6)腔内血管内支架治疗：随着腔内血管外科的发展，通过介入方法在瘘口处动脉释放人工血管内支架，隔绝动静脉之间的血流，适用于发生在大中动脉的动静脉瘘，如锁骨下动脉、髂动脉和股动脉等，创伤小、近期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。

3.手术注意事项

(1)动静脉瘘较小，周围无粘连时，易于手术，但如瘤样动静脉瘘或合并假性动脉瘤粘连较多时，可能发生难以控制的出血。因此，不论动静脉瘘的大小如何，均应先暴露瘘口近远端动静脉，绕以硅胶带，以便随时可阻断血流，勿须肢体近端使用止血带。硅胶带质地柔软，有弹性，对血管壁损伤远较无损伤血管钳(夹)小，具有独特的优点。

(2)颈部动静脉瘘估计术中阻断颈总动脉血流时间较长时，可在动静脉瘘两端安置暂时性动脉分流硅胶管，瘘修补完成后拔出，这是保证脑部充分血供的可靠方法。

(3)缝线宜采用5-0无损伤线，连续缝合修补较间断缝合修补可靠，如采用间断缝合，针距宜小，尤其是靠近心脏的较大动静脉瘘。

(4)为了在术中寻找瘘口，术前应确定瘘口位置并作好标记，术中再复习血管造影片，在近端动脉阻断前，用食指尖沿搏动动脉反复加压定位，如压迫后震颤减弱或消失，提示瘘口所在。阻断主要动脉后，引流静脉的张力应减低并有空虚感，如引流静脉仍充盈，说明另有瘘口存在。术中用消毒听诊器或多普勒探头检查杂音部位，对寻找瘘口有帮助。必要时也可作术中动脉造影术。

4.术后并发症

(1)创口出血或感染：为避免发生，术中需彻底止血。术前术后宜用预防性抗生素。

(2)患肢血供不足：术后如有动脉远段血供不足，且逐渐加重，应及早再次手术，以免造成截肢。

(3)患肢肿胀：由于动静脉瘘造成静脉瓣膜的破坏，致静脉功能不全，这类病人术前常已有患肢肿胀，术后功能可逐渐恢复。但如术中结扎了主要静脉，则术后会出现患肢肿胀或较术前加重，因此术中应避免结扎主要静脉或进行静脉重建。

出版社：人民卫生出版社
作者：张柏根（上海交通大学医学院）
】描述为："> 动静脉间压力差明显，一旦形成瘘难以自行闭合，应封闭瘘口，避免造成慢性期改变和心肌损害。最理想的手术方法是切除瘘口，分别修补动、静脉瘘口，或以补片修复血管裂口。当动静脉瘘不能切除时，可在瘘口两端切断动脉，通过端端吻合重建动脉；缺损长度较大时，可用自体静脉或人工血管重建动脉，然后修补静脉裂口。对于长期的慢性动静脉瘘，周围已有广泛的侧支及曲张血管，上述方法难以处理，可施行四头结扎术，即在尽可能靠近瘘口处，分别结扎动脉和静脉的输入端和输出端(图49-12)。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关症状展开

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