根分叉病变(furcation involvement，或furcation invasion)是指病变波及多根牙根分叉区的牙周组织，是多根牙牙周炎发展的一个阶段。以下颌第一磨牙发病率最高，上颌前磨牙最低，多根牙的牙周炎和牙髓病变都可能延续发展成为或引发根分叉病变。其病因主要为以下几点：
    1．病原微生物因素    菌斑仍是主要病因，由于根分叉区暴露后，该处的菌斑控制和牙石清除十分困难，也就加速了病情和病变的发展。另外，磨牙的牙髓感染也可通过髓室底的副根管或侧支根管扩延到根分叉区。
    2．促进因素
    (1)解剖因素：一些特殊的牙根解剖形态常促进根分叉病变的发生、发展。
    1)多根牙颈部的釉珠(enamel pearl)和釉突(enamel projection)：约有40% 的多根牙在牙颈部有釉突，部分釉突较长，伸人根分叉区。釉突处无牙周膜附着，仅有结合上皮，为牙周组织薄弱区，牙周病变易沿此处累及根分叉区。
    2)根柱(root trunk)长度：即分叉处到釉牙骨质界的垂直距离。分叉区邻近釉牙骨质界，使牙周炎易累及分叉区。
    3)根分叉角度：多数磨牙的根分叉度较小，治疗器械难以进入，一旦有菌斑、牙石堆积，很难清除。
    4)根面外形：磨牙扁宽根的根面凹沟较难清洁，一旦发生根分叉病变，往往加速病变进程。
    5)髓室底的副根管或近分叉处的侧支根管：牙髓感染可能沿此途径累及根分叉，并进一步形成牙周袋。
    (2)创伤：为本病的一个促进因素。因为根分叉区为骀力敏感部位，若创伤同时伴局部炎症，常使局部病变加重发展。
    (3)废用牙：磨牙长期无对牙的咬合力作用而伸长，临床根柱变短，加重了根分叉病变严重程度。
    3．医源性因素    如牙髓治疗不当致髓底穿孔，或根管桩预备不当导致根管侧穿，也常引起根分叉病变。
    根分叉病变(furcation involvement，或furcation invasion)是指病变波及多根牙根分叉区的牙周组织，是多根牙牙周炎发展的一个阶段。以下颌第一磨牙发病率最高，上颌前磨牙最低，多根牙的牙周炎和牙髓病变都可能延续发展成为或引发根分叉病变。其病因主要为以下几点：
    1．病原微生物因素    菌斑仍是主要病因，由于根分叉区暴露后，该处的菌斑控制和牙石清除十分困难，也就加速了病情和病变的发展。另外，磨牙的牙髓感染也可通过髓室底的副根管或侧支根管扩延到根分叉区。
    2．促进因素
    (1)解剖因素：一些特殊的牙根解剖形态常促进根分叉病变的发生、发展。
    1)多根牙颈部的釉珠(enamel pearl)和釉突(enamel projection)：约有40% 的多根牙在牙颈部有釉突，部分釉突较长，伸人根分叉区。釉突处无牙周膜附着，仅有结合上皮，为牙周组织薄弱区，牙周病变易沿此处累及根分叉区。
    2)根柱(root trunk)长度：即分叉处到釉牙骨质界的垂直距离。分叉区邻近釉牙骨质界，使牙周炎易累及分叉区。
    3)根分叉角度：多数磨牙的根分叉度较小，治疗器械难以进入，一旦有菌斑、牙石堆积，很难清除。
    4)根面外形：磨牙扁宽根的根面凹沟较难清洁，一旦发生根分叉病变，往往加速病变进程。
    5)髓室底的副根管或近分叉处的侧支根管：牙髓感染可能沿此途径累及根分叉，并进一步形成牙周袋。
    (2)创伤：为本病的一个促进因素。因为根分叉区为骀力敏感部位，若创伤同时伴局部炎症，常使局部病变加重发展。
    (3)废用牙：磨牙长期无对牙的咬合力作用而伸长，临床根柱变短，加重了根分叉病变严重程度。
    3．医源性因素    如牙髓治疗不当致髓底穿孔，或根管桩预备不当导致根管侧穿，也常引起根分叉病变。

    1．当病变使牙根暴露或通过牙周一牙髓交通途径累及牙髓时，患牙可出现温度测验敏感，甚至逆行性牙髓炎的表现，急性发作时疼痛可为锐痛或跳痛，慢性过程表现为患牙咬合不适或咀嚼时疼痛。
    3．晚期根分叉病变还可出现牙齿松动。
    4．X线片早期可无改变，或仅有根分叉区牙周膜间隙的增宽，随着病变发展可见患牙根分叉区牙槽骨密度减低或透射影，甚至多根牙的凹坑状骨吸收或垂直吸收。
    5．借助尖探针或Nabre探针可探查到根分叉区。
临床分度
    临床常用的有两种分度标准：
    1．Glickman法(4度法)(见图7-5和图8-5) 根据探诊结果和X线片表现来判断根分叉区牙周组织的破坏程度。


   
    Ⅰ度    早期病变。可从牙周袋内探到根分叉的外形，但水平向尚不可探人根分叉内部。骨质吸收轻微，X线片通常无改变。
   
    Ⅱ度    探针可水平探人根分叉内不同深度，但由于分叉区尚有部分牙槽骨存留，故探针尚不能探通根分叉区。根分叉区有骨质吸收，X线片显示该处小范围的骨密度降低或仅有牙周膜增宽。
   
    Ⅲ度    牙根之间的牙槽骨完全吸收，形成“贯通性”病变。探针能水平通过根分叉区，但仍被牙周袋壁覆盖未直接暴露于口腔内。X线片示根分叉区三角形的完全透射区，当牙根靠近、投照角度偏斜或外斜线重叠等使透射区表现不明显。
   
    Ⅳ度    与
    Ⅲ度破坏相同，亦为“贯通性”破坏。牙龈退缩使根分叉区完全暴露于口腔。X线片所见与
    Ⅲ度相似或透射区范围更大。
    2．Hamp法(3度法)(见图8-6) 仅根据水平探诊进入根分叉区的程度进行分度。

     
    Ⅰ度探针水平探入根分叉区的深度不超过牙颊舌向宽度的1/3。
   
    Ⅱ度探针水平探入深度超过患牙颊舌宽度的1/3，但尚不能探通。
   
    Ⅲ度为“贯通性”破坏，探针可探通根分叉区。
    上颌磨牙常很难区分
    Ⅱ度和
    Ⅲ度病变，由于腭根常与根分叉区影像重叠，单纯从X线片区分病变有无和病变程度常较困难，需结合临床表现或改变X线投照角度并带检查探针拍X线片和翻瓣术中来确诊。所以根分叉临床实际病变程度通常要比X线片所示病变严重。

    1．牙周炎进展导致的牙周炎来源；若为死髓，并可查及牙体病因，如患牙可探到局限的窄袋且邻牙牙周基本正常，应怀疑牙髓来源；若为死髓，且有明显宽牙周袋或邻牙牙周炎，可发现釉质突等，应怀疑牙周炎来源。
    2．干扰或单纯创伤X线片可表现与根分叉病变相似，但探诊常查不到病变或牙周袋。可查到早接触点或胎力过重的因素。经过调治疗数周后骨质改变常消失。
    1．牙周炎进展导致的牙周炎来源；若为死髓，并可查及牙体病因，如患牙可探到局限的窄袋且邻牙牙周基本正常，应怀疑牙髓来源；若为死髓，且有明显宽牙周袋或邻牙牙周炎，可发现釉质突等，应怀疑牙周炎来源。
    2．干扰或单纯创伤X线片可表现与根分叉病变相似，但探诊常查不到病变或牙周袋。可查到早接触点或胎力过重的因素。经过调治疗数周后骨质改变常消失。

治疗原则
    1．清除患牙尤其是根分叉病变区内牙根面的牙石、菌斑病原刺激物。
    2．通过手术方法使患牙根分叉区形成有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的良好解剖形态，并希望能获得一定程度的新附着。
    3．已引起牙髓病变者，需先行牙髓治疗，同时行牙周治疗。
    4．如为牙髓病变来源的根分叉病变，应先进行完善的根管治疗后，根分叉病变和相应牙周损害常可逐渐减轻并稳定。若观察8周后根分叉病变无明显改善，则应行必要的牙周治疗。
    5．如为牙髓治疗或根管桩预备不当导致的根分叉病变可行穿孔修补术，并视病变程度进行相应牙周治疗(具体如下述)。
    6．如治疗效果不佳，应考虑拔除。
治疗方法的选择
    对于不同程度的根分叉病变可选用不同的手术治疗方法，但作尽可能彻底的牙周基础治疗仍是其前提。
    1．
    Ⅰ度根分叉病变    若牙周袋浅且牙槽骨外形尚好，做彻底的龈上洁治、龈下刮治和根面平整。如有足够的附着龈，可选择龈切术或袋内壁刮治术，使牙周袋变浅；若牙周袋较深且牙槽骨外形不佳，则须在基础治疗后，行根向复位瓣术和牙槽骨修整。
    2．
    Ⅱ度根分叉病变    对于
    Ⅱ度病变，程度无论深浅，均可行植骨术和GTR手术，该方法对于恢复丧失的牙周组织较理想。此外，又常根据骨破坏程度和外形、牙周袋深度和附着龈宽度等情况，选择其他治疗方法。
    (1)若根柱较长、无明显龈退缩、牙槽骨为垂直吸收者，可在翻瓣术同时行GTR手术和骨移植术，以期根分叉区新骨形成。
    (2)对于水平型骨吸收而附着龈又较窄者，可行骨成形术和根向复位瓣术，充分暴露分叉区，利于菌斑控制。
    (3)浅
    Ⅱ度病变可作根分叉成形术(furcation plasty)，深
    Ⅱ度病变、根柱较短者可考虑隧道成形术(tunnel preparation)，对于活髓牙，因易引起牙根过敏该方法应慎用，并应预防根面龋。
    (4)对于深
    Ⅱ度病变若需牙髓治疗，在根管治疗后除可行根分叉成形术和隧道成形术外，也可根据情况作分根术(root separation)。
    3．
    Ⅲ度根分叉病变
    (1)若颊侧有足够宽的附着龈，可切除部分牙周袋(如U形牙龈切除术)使根分叉充分暴露；根柱较短，也可加作隧道成形术。若附着龈较窄，可行翻瓣术，彻底刮净根面，然后将龈瓣根向复位缝合。
    (2)若多根牙的一个根病变严重，患牙稳固，根管治疗后，上颌磨牙行截根术并调；下颌磨牙行半切除术(tooth hemisection)，将病变严重的一半连冠带根一起拔除，保留另一半，可做固定桥修复。若下磨牙根柱较短且二根均稳固，可在根管治疗后行分根术，暴露根分叉区，并分别行冠修复。对于上颌磨牙，如有条件可针对同一患牙三个根分叉病变程度分别选择分根术和截根术(因较复杂，尽量不用本方法)。
    (3)
    Ⅲ度松动，牙槽骨吸收至根尖1/3，各根均无保留价值，则拔除。
    4．
    Ⅳ度根分叉病变    视具体情况而定。若可保留则治疗同
    Ⅲ度病变；若无保留价值则应拔除。
根分叉病变常用的牙周手术方法(详见“牙周病手术治疗”)
    1．引导组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)。
    2．截根术或断根术(root amputation，or root resection)。
    3．牙半切除术(tooth hemisection)。
    4．分根术(root separation)。
    1．清除患牙尤其是根分叉病变区内牙根面的牙石、菌斑病原刺激物。
    2．通过手术方法使患牙根分叉区形成有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的良好解剖形态，并希望能获得一定程度的新附着。
    3．已引起牙髓病变者，需先行牙髓治疗，同时行牙周治疗。
    4．如为牙髓病变来源的根分叉病变，应先进行完善的根管治疗后，根分叉病变和相应牙周损害常可逐渐减轻并稳定。若观察8周后根分叉病变无明显改善，则应行必要的牙周治疗。
    5．如为牙髓治疗或根管桩预备不当导致的根分叉病变可行穿孔修补术，并视病变程度进行相应牙周治疗(具体如下述)。
    6．如治疗效果不佳，应考虑拔除。
治疗方法的选择
    对于不同程度的根分叉病变可选用不同的手术治疗方法，但作尽可能彻底的牙周基础治疗仍是其前提。
    1．
    Ⅰ度根分叉病变    若牙周袋浅且牙槽骨外形尚好，做彻底的龈上洁治、龈下刮治和根面平整。如有足够的附着龈，可选择龈切术或袋内壁刮治术，使牙周袋变浅；若牙周袋较深且牙槽骨外形不佳，则须在基础治疗后，行根向复位瓣术和牙槽骨修整。
    2．
    Ⅱ度根分叉病变    对于
    Ⅱ度病变，程度无论深浅，均可行植骨术和GTR手术，该方法对于恢复丧失的牙周组织较理想。此外，又常根据骨破坏程度和外形、牙周袋深度和附着龈宽度等情况，选择其他治疗方法。
    (1)若根柱较长、无明显龈退缩、牙槽骨为垂直吸收者，可在翻瓣术同时行GTR手术和骨移植术，以期根分叉区新骨形成。
    (2)对于水平型骨吸收而附着龈又较窄者，可行骨成形术和根向复位瓣术，充分暴露分叉区，利于菌斑控制。
    (3)浅
    Ⅱ度病变可作根分叉成形术(furcation plasty)，深
    Ⅱ度病变、根柱较短者可考虑隧道成形术(tunnel preparation)，对于活髓牙，因易引起牙根过敏该方法应慎用，并应预防根面龋。
    (4)对于深
    Ⅱ度病变若需牙髓治疗，在根管治疗后除可行根分叉成形术和隧道成形术外，也可根据情况作分根术(root separation)。
    3．
    Ⅲ度根分叉病变
    (1)若颊侧有足够宽的附着龈，可切除部分牙周袋(如U形牙龈切除术)使根分叉充分暴露；根柱较短，也可加作隧道成形术。若附着龈较窄，可行翻瓣术，彻底刮净根面，然后将龈瓣根向复位缝合。
    (2)若多根牙的一个根病变严重，患牙稳固，根管治疗后，上颌磨牙行截根术并调；下颌磨牙行半切除术(tooth hemisection)，将病变严重的一半连冠带根一起拔除，保留另一半，可做固定桥修复。若下磨牙根柱较短且二根均稳固，可在根管治疗后行分根术，暴露根分叉区，并分别行冠修复。对于上颌磨牙，如有条件可针对同一患牙三个根分叉病变程度分别选择分根术和截根术(因较复杂，尽量不用本方法)。
    (3)
    Ⅲ度松动，牙槽骨吸收至根尖1/3，各根均无保留价值，则拔除。
    4．
    Ⅳ度根分叉病变    视具体情况而定。若可保留则治疗同
    Ⅲ度病变；若无保留价值则应拔除。
根分叉病变常用的牙周手术方法(详见“牙周病手术治疗”)
    1．引导组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)。
    2．截根术或断根术(root amputation，or root resection)。
    3．牙半切除术(tooth hemisection)。
    4．分根术(root separation)。

实验室检查：

    根分叉病变的预后，常需考虑两方面因素：一是牙齿和牙周自身的因素，二是医源性因素和患者身心因素。前者主要包括根分叉病变程度、患牙牙周支持组织剩余量、探诊深度、牙齿松动度、位置、是否对抗咬合力、牙体牙髓状况和牙根(或根管)解剖形态等。后者包括病变的正确诊断和治疗方法的正确选择、患者的年龄和健康条件、根分叉病变程度为决定性因素。
    通常，工度根分叉病变治疗效果最好；
    Ⅱ度根分叉病变治疗效果次之；
    Ⅲ度及
    Ⅳ度根分叉病变根据病变范围大小效果不同；一般IV度预后常较差。探针检查根分叉病变范围小，预后效果好。根分叉受累范围大小，尤其高度是再生治疗成败的决定因素。
    Ⅲ度根分叉病变的根分叉间隔距离≥2mm者，治疗效果好。总体来说，治疗根分叉病变没有哪一种特定的较优越的治疗模式，对
    Ⅲ度和
    Ⅳ度根分叉病变的治疗，尚需寻找更好的方法。

其他辅助检查：X线片检查。

预后评价
    根分叉病变的预后，常需考虑两方面因素：一是牙齿和牙周自身的因素，二是医源性因素和患者身心因素。前者主要包括根分叉病变程度、患牙牙周支持组织剩余量、探诊深度、牙齿松动度、位置、是否对抗咬合力、牙体牙髓状况和牙根(或根管)解剖形态等。后者包括病变的正确诊断和治疗方法的正确选择、患者的年龄和健康条件、根分叉病变程度为决定性因素。
    通常，工度根分叉病变治疗效果最好；
    Ⅱ度根分叉病变治疗效果次之；
    Ⅲ度及
    Ⅳ度根分叉病变根据病变范围大小效果不同；一般IV度预后常较差。探针检查根分叉病变范围小，预后效果好。根分叉受累范围大小，尤其高度是再生治疗成败的决定因素。
    Ⅲ度根分叉病变的根分叉间隔距离≥2mm者，治疗效果好。总体来说，治疗根分叉病变没有哪一种特定的较优越的治疗模式，对
    Ⅲ度和
    Ⅳ度根分叉病变的治疗，尚需寻找更好的方法。

口腔疾病诊断流程与治疗策略

出血

｜  凝血酶  ｜吸收性明胶海绵  ｜阿霉素  ｜卡铂  ｜人血白蛋白  ｜羟喜树碱  ｜碘化油  ｜

｜  谷氨酸  ｜维生素K  ｜胰蛋白酶  ｜血清铁蛋白  ｜血清α-L-岩藻糖苷酶  ｜