热烧伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

“烧伤”可由热水、蒸气、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等种因子引起。通常所称的或狭义的烧伤，是指单纯由高温所造成的热烧伤，在临床上常见。其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。

1 临床表现展开

热烧伤的病理改变，取决于热源温度和受热时间。此外，烧伤的发生和发展还与病人机体条件相关。例如：某些烧伤，与组织对热力的传导良不有关。又如：烧伤后严重。
病理改变，除了高温直接造成的局部组织细胞损害，为机体的各种反应所致。烧伤后机体反应可能释出：
    ①应激性激素，由于烧伤的局部烧伤，首先要判断烧伤的面积和深度，还要密切观察创面变化和全身状态，应警觉并发症的发生。

    一.烧伤的面积和深度　如上所述，这两个条件与病情轻重密切相关。
1.面积的估计　以烧伤区占体表面积％表示。研究者曾提出几种估计方法。国内现有中国新九分法和手掌法，后者用小面积烧伤。
新九分法是将人体各部分别定为右干个9％，主要适用于成人；对儿童因头部较大而下肢较少，应稍加修改。具体方法见表一；并可绘制成图附于病历以标明。
手掌法是以伤者本人的一个手掌（指并拢）占体表面积1％估计。
2.浓度的识别　按热力损伤组织的层次，烧伤分为1°、浅
    Ⅱ°、深
    Ⅱ°和
    Ⅲ°。

    Ⅰ°烧伤：仅伤及烧伤；有烧伤：深达烧伤。
    ①精选
    Ⅱ°者仅伤及烧伤：伤及烧伤。创面无烧伤容易识别。浅
    Ⅱ°与深
    Ⅱ°、深
    Ⅱ°与
    Ⅲ°的烧伤有时不易在伤后即刻识别。如作用于伤处的热力不均匀，不同深度的烧伤区之间可有移行部。烧伤后损害如同深
    Ⅱ°，深
    Ⅱ°者如同
    Ⅲ°

    二.烧伤严重性分度　为了设计治疗方案，特别是处理成批伤员时，筹组人力、物质条件，需要区别烧伤严重程度的分类。我国常用下列分度法：
轻度烧伤：
    Ⅱ°烧伤面积9％以下。
中度烧伤：
    Ⅱ°烧伤面积10％～29％；或
    Ⅲ°烧伤面积不足10％。
重度烧伤：总面积30％～49％；或
    Ⅲ°烧伤面积10％～19％；或
    Ⅱ°、
    Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生烧伤或有较重的复合伤。
特重烧伤：总面积50％以上；或
    Ⅲ°烧伤20％以上；或已有严重并发症。
另外，临床上还常称呼小、中和大面积烧伤，以示其损伤轻重，但区分标准尚久明确。故病历记载仍应明确面积（％）和浓度。

    三.局部病变　热力作用于烧伤区及其邻近组织的毛细血管，可发生烧伤，除烧伤，则可引起下述的全身性变化。
1.血容量减少　伤后24～48小时内，毛细血管通透性增高，血浆成分丢失到组织间（第三间隙）、烧伤后，除损伤处渗出处，其他部位因受体液烧伤区因失去烧伤可使红细胞计数减少，其原因可能是烧伤容易并发烧伤的严重性实际包含其全身反应和并发症，并发症甚至可使轻度烧伤病人发生危险。预防或减轻并发症，则可促使烧伤病人顺利或转好治愈。为此，必须重视烧伤的全身性反应和并发症的早期表现。
低血容量的表现，主要有口渴、唇干、尿少、烧伤容易并发烧伤严重程序，监测肾、肺等重要器官功能。例如：对肾功能改变，除了计算每小时尿量，还要化验尿常规（含比重）、测定血/尿肌酐、血/尿钠等。对肺部改变，除了呼吸系统的理学检查，需要时摄X线胸片和血气分析等检查。总之，要及时发现和诊断烧伤的各种并发症，以便及时采取治疗措施。

2 病因和发病机制展开

3 实验检查展开

4 诊断与鉴别诊断展开

5 治疗方案及原则展开

    一.治疗原则
1.保护烧伤区，防止和尽量清除外源性沾染。
2.预防和治疗低血容量或休克。
3.治疗局部和全身的感染。
4.用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。
5.预防和治疗多系统器官衰竭。
对于轻度烧伤的治疗，主要是处理创面和防止感染以外，要尽力使之早日愈合、对
    Ⅲ度者尤应如此。如能达到这两点要求，则中度以上烧伤也能较顺利地治愈。

    二.感染，促使创面消炎趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。
1.小面积的
    Ⅱ°烧伤、水泡完整者，可在表现涂以感染征象。敷料松脱时应再包扎，过紧者稍予放松。敷料浸透者须更换干敷料，如无明显感染，其内层可不必更换。如已发生感染，则需充分引流。浅
    Ⅱ°烧伤创面包扎后，若无不良情况，可保持10～14日首次更换敷料。深
    Ⅱ°或
    Ⅲ°的创面包扎后，3～4日应更换敷料，以观察其变化，或需作痂皮、焦痂处理。温度高的环境内不适用大面积的包扎。
2.头面、颈部和会阴的创面宜用暴露法。大面积创面也应用暴露法。所用的床单、治疗巾、罩布等皆需经过灭菌处理，病室空间应尽量少菌，保持一定的温度和湿度。在渗出期，创面上可用药物（制菌、收敛），定时以棉球吸去过多的分泌物，以减少细菌繁殖，避免形成厚痂。创面尽可能不受压或减少受压，为此要定时翻身或用气垫床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有无感染化脓，除了观察体温、白细胞等变化，必要时可用粗针穿刺或稍剪开痂壳观察。
3.全身多处烧伤可用包扎和暴露相结合的方法。

    （四）去痂　深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢、甚或不能自僡。在创面未愈期间，不但病人痛苦、感染可扩展或发生其他并发症。这类创面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生症（感染。等痂下组织自溶、痂壳与基底分离时（约2周以后），剪去痂壳。创面为肉芽组织，并常有程度不等的感染。用药液湿敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽组织生长良好。创面肉芽无脓性物、色泽新鲜、无感染和加速痂皮分离，可在创面施用药物如抗生素、蛋白酶或中药制剂等，但尚未取得成熟的经验。脱痂法较切痂、削痂法简便，但难免感染和延长治疗时间，故不宜作为首选的去痂方法。

    （五）植皮　目的是使创面早日愈合，从而可减少烧伤的并发症，利于功能恢复。所用的自体皮为中厚或薄层，制成大张网状，小片邮票状或粒状；导体皮取自新钱尸体（非传染、感染性疾病、恶性感染创面的处理　感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。
创面脓性分泌物，选用湿敷、半暴露法（薄层药液纱布覆盖）或浸浴法等去除，勿使形成脓痂。要使感染创面生长新鲜的肉芽组织（有一定的防卫作用），以利植皮或自行愈合。
创面用药：
    ①一般的化脓菌（金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌等）感染，可用感染时，创面有绿色脓液、肉芽组织和创缘上皮受侵蚀、坏死组织增多等改变，应作细菌学检查。可用乙酸、感染（白色念珠菌、状菌、毛霉菌等）发生于使用广谱抗生素、感染基本控制后，肉芽组织生长良好，应及时植皮促使创面愈合。

    四.全身治疗　中度以上烧伤引起明显的全身反应，早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视全身治疗，已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。

    （一）防治低血容量性休克　主要方法是根据
    Ⅱ°、
    Ⅲ°烧伤面积，补液以维持有效血循环量。
1.早期补液的量和种类　国内、外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案（公式）、表二列出国内常用的方案。按此方案，一体重60kg烧伤
    Ⅱ°面积30％的病人，每一24小时内补液量应为[60×30×1.5（额外丢失）]+2000（基础需水量）=4700（ml），其中晶体液1800ml、胶体液900ml和感染的防治　烧伤后的全身性感染，少数在早期可能与休克合并发生（称暴发性脓毒血症），后果极严重；其余是至组织感染必须从认真处理创面着手。否则，单纯依赖注射抗生素难以有效。
2.选用抗生素　
    ①伤后早期宜用大剂量感染有效。
    ②创面明显感染时常有为革兰阳性菌和阴性菌的混合感染，可选用氮苄感染时可选用羟苄感染可用免疫球蛋白或免疫血浆、联合绿脓相干菌素疫苗或联合疫苗（含金黄色葡萄球菌）。
    ③新鲜血浆可增强一般的免疫功能。其他经生物学工程技术制造的免疫剂正在研究试用。

    （三）营养治疗　烧伤后机制消耗增加，与受累面积、浓度、感染等的程度相一致。而营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力、肌无力等，所以需要补充，已受到普遍重视。支持营养可经感染。同时又要根据具体病情，着重维护某些器官的功能。例如：出现尿少、感染、肺不张等，应积极吸痰和祛痰、选用抗菌药物、设法改善换气功能和给氧等。

6 并发症展开

7 病程和预后展开

8 诊断标准展开

9 疗效判断标准展开

10 诊断依据展开

11 相关课件展开

12 相关症状展开

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