颧骨及颧弓骨折--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：颧骨是面中份骨骼中体积仅次于上颌骨的骨骼，是上颌骨和颅底之间的主要连接支架，也是面部外形的主要骨骼，参与构成面部的水平、垂直支撑柱，对构成面部外形具有重要作用。颧骨是上颌骨和颅骨之间的主要连接支架，对构成面部的外形具有重要作用。正是由于颧骨在面中部两侧处于突出的位置，所以较易遭受外力撞击而发生骨折。对颧骨、颧弓骨折，应早期复位，若延误治疗，则常导致张口受限、面部畸形或眼部并发症，增加手术矫治的难度。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：由于颧骨在面中份处于突出的位置，外突内凹，颧弓较细而突出，中央有颧颞缝，较易直接受到外力打击而骨折。在暴力作用下，易发生颧骨周围骨缝的折裂，如颧颌缝、颧额缝、颧颞缝骨折，导致颧骨与上颌骨分离，眶外侧壁骨折和颧弓骨折、颧骨移位。主要是在外力作用下向内、向外移位，在咬肌牵拉和重力作用下，向下移位，而且常常有不同程度的扭转。如果遭受严重打击，则造成颧骨体本身的碎裂而致粉碎性骨折。

1.颧骨骨折的外科解剖和病理特点颧骨为近似四边形的骨骼，外凸内凹，左右各一，具有额突、颞突、眶突和上颌突，分别与额骨、颞骨、蝶骨大耄和上颌骨相连接，参与眶壁、颞凹、眶底和上颌窦的组成(图1)。

颧骨与上颌骨的连接处最宽，强度较大；与蝶骨的连接处较薄弱，与额骨连接处的强度介于上二者之间，而与颞骨颧突的连接最为薄弱。颧骨体本身比较坚实，骨折较少发生在颧骨体处，而主要发生于与邻骨连接处，且常伴有邻近各骨的损伤。颧骨骨折的骨折线多发生在颧弓、眶外侧缘、眶下缘、眶底和上颌窦前外侧壁。颧面部严重损伤时常发生颧骨与上颌骨复杂骨折，甚至波及颅底。颧弓由颧骨颞突及颞骨颧突组成，细长、薄弱，易在中段和两端发生骨折。

颧骨、颧弓骨折移位主要决定于打击力量的方向和强度。通常来自侧方垂直力量的撞击，颧弓可发生典型的—M―形塌陷骨折；来自前方垂直力量的打击，颧骨体通常向后、内及下方移位，并可突入上颌窦。附着于颧骨上的表情肌，对骨折片移位不起作用，附着于颧弓下面及上颌骨颧突上的咬肌，可促使颧弓、颧骨向下移位，并能影响骨折复位后的稳定性。

当颧骨自颧额缝脱离向下移位时，附着于眶外缘颧额突处的外眦韧带随颧骨同时下移，因而使眼球及眼外眦发生移位，引起瞳孔水平面的改变(图2)。

颧骨骨折若并发眶底骨折，眶内容物可嵌顿于骨折裂隙之间或疝入上颌窦内，而引起眼外肌平衡紊乱和复视。由于颧骨、眶底下移或眶内容物丧失，眶腔增大，可出现眼球内陷。

眶下神经走行于眶下管内，该管与颧骨毗邻，颧骨上颌突骨折时易发生眶下神经损伤。

2.颧骨、颧弓骨折分类颧骨、颧弓骨折的分类法较多。最简单的分类是将其分为颧骨骨折和颧弓骨折。一般可分为颧弓骨折、颧骨骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌复杂骨折；颧弓骨折可分为双线型及三线型骨折。

Knight和North(1961)提出6型分类法：?. 无移位骨折；?.颧弓骨折；?.颧骨体骨折向后内下移位，不伴有转位；?.内转位颧骨体骨折；?.外转位颧骨体骨折；?.复杂性骨折。作者指出，?、?类骨折复位后稳定，不需固定；?、?、?类骨折复位后不稳定，需要再作固定。

Rowe和Killey(1968)提出8型分类法：?. 无移位骨折；?.颧弓骨折；?.围绕纵轴向内或向外侧旋转；?.围绕纬轴(自眶下孔至颧弓的水平线)内、外侧旋转；?.颧骨体向内下移位；?. 眶底骨折；?.眶缘骨折；?.复杂粉碎骨折。

Knight和North分类法和Rowe和Killey分类法中有关各型发生率和复位后稳定性的比较(图3)。

【病因】

病因：颧骨、颧弓骨折原因多为交通事故伤或意外伤(跌伤、拳击伤等)，且多与上颌骨骨折同时存在。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据外伤史和临床表现可作出初步诊断，并通过X线片或CT片加以证实，即可明确诊断。

临床症状中颧面部的塌陷畸形和张口受限是颧骨、颧弓骨折最常见的症状。如有上述之一症状，应高度怀疑骨折并有较明显的移位。

临床检查：扪诊是判断骨折部位的重要手段。扪诊时应进行双侧对比。即用双手示指或拇指分别沿两侧眶外缘、眶下缘、颧弓仔细扪触。力度不宜过大，否则会加重骨折移位，如发现骨连续性中断或有台阶感，或有明显压痛者，应高度怀疑为骨折，口内扪及颧牙槽嵴区明显压痛或骨面不规则，则可能有颧颌缝骨折。

X线检查是诊断骨折最常规的手段，对明确诊断有重要意义。关键是选择好投照体位。怀疑颧骨体骨折时可选用华氏位，能清晰显示眶下缘、眶外缘及颧牙槽嵴骨骼的连续性；颅底位能良好显示颧弓及颧骨体移位情况；单纯颧弓骨折可摄颧弓位，单独显示颧骨塌陷情况。

三维CT是近年才开始应用的特殊检查手段，对面中份复杂骨骼重叠下的多发性复合骨折、粉碎性骨折具有独特的优点。通过对骨折区断层扫描图像进行三维重建。可清晰显示骨折片在三维空间上的位置关系，特别是旋转移位等，是骨折诊断和疗效评估的最佳手段，对正确制订治疗方案极有帮助。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：颧骨、颧弓骨折后骨折段移位和面部畸形不明显，无张口受限或复视等功能障碍者，一般可不作手术治疗。反之，如有明显的移位、畸形及功能障碍者，则应在明确诊断后及时手术，或在局部肿胀基本消退后早日进行。如延误治疗，一般在伤后2周左右，即已发生纤维性愈合；如延时更长，则将发生错位骨性愈合，手术复位更为困难，造成的面部畸形和功能障碍也难以完全纠正。颧骨、颧弓同时骨折时，应先使颧骨复位固定后再将颧弓复位或固定。

1.颧骨骨折的治疗方法颧骨骨折的治疗方法较多，但可归纳为盲探复位和开放复位、固定两类。盲探复位早年应用较多，但因为复位不全或复位后又脱位，部分病例仍有骨连接不良、复视、张口障碍和面部畸形。因此，对有明显移位的不稳定型颧骨骨折，应采用开放复位和明视下直接固定。

(1)复位方法：

①口内途径盲探复位法：在上颌磨牙前庭沟处作1.5cm长的水平切口，插入扁平骨膜分离器，自上颌结节外侧伸向颧骨后面，将移位的颧骨向前、向上用力撬起；另一手放在面部，触摸眶缘和颧突(图5)。

此法切口隐蔽，面部不留手术瘢痕，复位手术可不受面部肿胀的影响，操作比较简便，但应注意无菌操作，防止将口腔细菌带入深部组织，引起感染。

②局部皮肤切口单齿骨钩复位法：在颧突下缘作0.5cm长皮肤小切口，经此切口将单齿骨钩自颧骨下缘绕到它的内侧面，向前、向上提拉，直至复位；另一手置于眶下缘引导，并保护眼球(图6)。

此法简单，面部虽有切口，但损伤小，瘢痕不明显。但颧骨体嵌顿移位者难以复位，复位后也不能固定。

③颞部途径复位法：在颞部发际内作2cm切口，切开皮肤、皮下组织及颞浅筋膜后，用一宽厚骨膜剥离器在颞筋膜与颞肌之间插入，直抵颧骨深面，然后在颞部皮肤上垫一纱布卷作为支点，向前向上用力抬起移位的颧骨；另一手在颧面部触摸，引导复位，并防止矫正过度(图7)。

④经上颌窦复位法：适用于颧骨骨折伴有上颌骨和眶底损伤的病例。自尖牙凹前庭沟处切开黏膜，凿开上颌窦前壁，进入上颌窦，吸去窦内血块，检查窦壁骨折情况。如有眶内容物疝入上颌窦内，应首先予以复位，然后用钝头器械自窦内将移位的颧骨、眶下缘及眶底向外上方推顶；另一手在面部触摸，以协助骨折片复位。最后向上颌窦内填塞碘仿纱条，以维持骨折片复位后的正确位置，碘仿纱条末端经下鼻道开窗处，由鼻腔引出(图8)。2周后逐渐抽除碘仿纱条。

⑤局部小切口开放复位法：在骨折线附近作小切口，显露骨折断端，在直视下用骨膜剥离器等器械撬起塌陷、移位的颧骨，将骨断端恢复到正常位置，然后在两骨断端相应部位钻孔，分别穿过不锈钢丝，结扎固定；也可用小型钢板，用螺丝钉旋入固定。局部切开复位的切口(图9)。

A.眉外侧切口：自眉稍外侧向下作长约1.5cm切口，分层切开至骨面，自骨膜下向眶外壁及颞凹作适当分离，以显露颞额缝处的骨断端，伸入剥离器至颧骨后，撬动颧骨复位(图10)。

B.眶外侧缘切口：自额骨颧突沿眶外侧绕向颧骨颞突作2.5cm左右的弧形皮肤切口，分层切开至骨面，可显露颧骨体部及其额突、颞突的骨折线。

C.睑缘下切口：在下睑缘下2ｖ3mm切开皮肤、皮下组织、眼轮匝肌至眶隔，再向下分离达眶下缘，显露眶下缘的骨断端，并可进行眶底的检查(图11)。

D.口内前庭沟切口：自尖牙向后至磨牙区切开前庭沟黏骨膜，掀起黏骨膜瓣，可显露颧、上颌骨连接处骨折端，并进行复位和骨内固定(图12)。

颧骨复位途径的选择不仅要根据病人的伤情、骨折的类型、移位的程度和合并伤的情况，还取决于病人的性别、年龄、心理状态和个人要求等因素。从以往的治疗效果分析，对有3条骨折线伴有移位的病例，主要应采取开放复位，以便在直视下观察骨折段移位情况，并争取获得准确的解剖复位，对有转位或嵌顿性骨折，如仅通过一个小切口进行复位，由于对骨折段复位的杠杆力不足，复位不理想，而往往需要通过2ｖ3个切口，才能使颧骨完全复位。如用眉弓外侧和眶缘下切口、眶外侧和睑缘下切口、眉弓外侧或眶外侧和口内前庭沟切口进行复位，效果较好。如病人拒绝在面部作切口，则选用颞部途径或颧突下单齿骨钩闭合复位和口内前庭沟开放复位，必要时可采用头皮冠状切口，以充分显露各骨折部位。

(2)固定方法：颧骨骨折复位后大多不稳定。特别是向内、下、后移位的颧骨、内转位的颧骨以及多发性复合骨折，复位后如不固定常可发生再移位，甚至移位更严重。Karlan追踪经手术复位固定的病例，仍有高达40%的病例重新移位，导致错位愈合，术后出现颧面部塌陷、变平，面部不对称等。结合新鲜尸体的模拟试验，他认为：颧骨骨折移位后常表现为三线脱节，颧额缝、颧颌缝和颧颞缝的分离，必须进行至少两个点的固定。在眶外缘和眶下缘的固定，可对抗咬肌牵拉颧骨向下后的移位。但仅有这两点的固定，颧骨还有可能内旋。因此，三点固定才能获得稳定的固位。现介绍几种比较具有代表性的颧骨颧弓骨折固位方法。

①骨间钢丝结扎：根据骨折移位情况，可作2点或3点结扎固定。颧额缝和眶下缘2点固定，是符合生物力学原理的，如再增加颧颞缝或口内颧牙槽嵴3处钢丝结扎，对复杂颧骨折也能达到满意效果。骨间钢丝结扎固定：是传统的最常用骨内固定方法。适应证及固定部位同微型夹板。因钢丝固定不如夹板固定那样可靠，常在术后有一定松动，使骨断端之间间隙增大，出现微移位和相对运动，骨愈合较钢板固定差。现已逐渐被微型夹板内固定所取代(图13)。

②上颌窦内支撑固定：主要用于伴有上颌窦壁或眶底损伤的病例，作为骨内钢丝固定的辅助治疗。除用碘仿纱条填塞外，也可用特制的导管球，置入上颌窦内，注入液体充满球囊，以支撑窦壁。

③钢丝悬吊固定：对骨折复位后又下陷的骨折，可在下眼睑下或经口内切口直接暴露眶下缘或颧骨下缘，钻孔穿入不锈钢丝，并经颧部皮肤穿出，用橡皮筋固定在头部石膏帽支架或其他特制装置的支架上。向外上方牵引、复位后，去掉橡皮筋，改用钢丝直接悬吊。2ｖ3周后，颧骨不再回缩后即可拆除(图14)。

④克氏针固定：克氏钢针骨内贯穿固定：对于粉碎性或不稳定型颧骨骨折，通过闭合性或开放性复位后，将钢针钻入颧骨体各骨折段和邻近正常骨骼，使颧骨固定在相邻的正常骨骼上。克氏针固定的位置和方向，可自颧额缝上方的额骨，沿眶外侧缘钻入颧骨体部；也可由颧骨穿过颧上颌缝，经上颌窦钻入前鼻嵴稍后的硬腭处取直径1/8ｖ3/16时的钢针，用电钻或手摇钻将钢针经颧面部钻入颧骨体，呈斜形堆进，经上颌窦直达距前鼻嵴约2cm处的硬腭上。钢针距皮肤面0.5cm切断，4ｖ6周后，钳夹断端，拔出钢针。本法较其他内固定所需时间短、损伤小，固定可靠。术后一般不会发生骨折片的移位，但骨折块有可能沿钢针旋转移位。另外，钻入的方向及深度较难估计，容易穿入鼻腔或口腔，若此，应将钢针抽出，改道(图15)。

⑤口外钉自凝塑料夹板固定：可在颧骨和额骨上分别钻入螺丝长钉，使颧骨复位后，用自凝塑料将螺丝钉连接在一起，以额骨固定颧骨骨折段。

⑥钢丝牵引网眼护罩外固定：仅适用于单纯颧弓骨折，颧骨体坚实稳定者。从颞部切口插入骨膜剥离器，直达塌陷的颧弓深面，然后在颧弓上方作一小切口，插入动脉瘤针，直到触及骨膜剥离器，再贴着它的表面向下旋转，绕过颧弓骨折段，从颧弓下皮肤穿出。穿上双股26号不锈钢丝时，原路退回，从颧弓上方抽出钢丝。用颞部切口插入的骨膜剥离器撬起颧弓，使之复位后，在颧弓外面放一与颧弓弓形一致的金属或塑料网眼护罩，其周边垫以橡皮管，以减轻坚硬边缘对面部的压迫；护罩的前、后缘必须放置在正

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

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