骨髓增生性疾病(myeloproliferative diseases，MPD)是一类以一系或多系髓系细胞(包括红系、粒系和巨核系)增殖为主要特征的克隆性造血干细胞疾病。其特点是骨髓有核细胞增多，增殖的细胞可向终末分化成熟，多不伴发育异常。外周血一种或多种血细胞质和量的异常，可伴有肝脾肿大、出血倾向、血栓形成等临床表现。后期出现骨髓纤维化、骨髓衰竭及转化为急性白血病。根据2001年WHO分型标准，MPD可分为经典MPD和不典型MPD两大类。包括慢性髓细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)、慢性特发性骨髓纤维化(idiopathic mylofibrosis，IMF)均归于经典MPD；而不典型MPD则主要包括慢性粒单细胞白血病(CMML)、青少年粒单细胞白血病(JMML)、慢性中性粒细胞白血病(CNL)、系统性肥大细胞疾病(SMCD)、慢性嗜酸粒细胞白血病／高嗜酸粒细胞综合征(CEL／HES)及未分类的骨髓增生性疾病(UMPD)等。
本组疾病的发病、临床表现、病情转归有某些共同特征：
①病变发生在多能造血干细胞。
②各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现。
③各病症之间可共同存在或相互转化，如PV可转变为MF。
④细胞增生还可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织，即髓外化生。
MPD中除CML具有特征性的Ph染色体和BCR-ABL融合基因以外，CML外的其余各亚型发病机制尚不清楚，仅10%～15%的病例存在细胞遗传学异常，且均无特征性的染色体改变。但最近国际上多个不同国家的研究小组几乎在同一时间即2005年3月至5月间在高影响因子杂志上报道了BCR／ABL阴性MPD包括PV、ET、IMF等三类疾病中的JAl<2基因点突变 即JAK2基因编码序列第617位氨基酸的第一位碱基发生G→T点突变，导致其编码的缬氨酸变为苯丙氨酸(表示为JAK2 V617F)。这是继BCR／ABL之后MPD发病机制研究的又一重要进展。
JAK2 V617F点突变，一种JAK2酪氨酸激酶基因获得功能性的体细胞突变，发生在几乎所有的PV患者，同样也发生在部分其他髓性疾患。突变发生率在ET及MF疾病中大约为50%，不典型MPD的一些特定亚型中约为20%，骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome，MDS)或急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)中小于3%，CML则为0。由此，这一新的分子生物学依据将PV、ET和MF归入单独的MPD类别(即经典的BCR／ABL阴性MPD)，区别于CML、MDS和不典型MPD。迄今为止，JAK2V617F尚未见于反应性骨髓增生性疾病、淋巴细胞系统疾病或实体瘤。因此，JAK2V617F的出现强烈提示了潜在的MPD。也可考虑以JAK2V617F作为PV、ET、难以解释的白细胞增多、MF或腹部静脉血栓形成的实验室检验指标。
本部分主要介绍经典MPD中的CML、MF、PV和ET，以及不典型MPD中的CEL／HES。骨髓纤维化(myelofirosis，MF)根据其起病的缓急和病程长短，分为慢性和急性两类。根据发病原因，分为原发性和继发性。临床上以原发性慢性MF(idiopathic myelofirosis，IMF)最多见。本章主要介绍IMF。
IMF为造血干细胞异常所致的慢性MPD。病理上示骨髓弥漫性纤维组织增生，常伴有髓外造血(或称髓外化生)，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。各系造血细胞不同程度过度增生或增生减低，外周血出现畸形红细胞及幼粒、幼红细胞，脾显著增大，不同程度的骨质硬化，骨髓常干抽。可与其他类型MPD相互转化，晚期骨髓衰竭，少数转化为急性白血病。
本病病因不明。JAK2 V617F突变虽可见于部分IMF患者，但其是否为IMF真正的分子致病机制抑或只是疾病进展过程中出现的附加分子遗传学异常，以及其与疾病诊断和预后的关系尚有待进一步明确。最近发现，骨髓内纤维组织增多与血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)、巨核细胞衍生生长因子(megakaryocyte derived growth factor，MKDGF)、表皮生长因子(epithelial growth factor，EGF)和转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)的释放有关。这些因子协同刺激成纤维细胞的增殖，分泌胶原。
诊断思路
(一)病史要点
1．发病情况和症状大多在中年以后发病，起病多隐匿，进展缓慢，部分患者开始多无症状或症状不典型，偶然发现脾大而确诊。主要症状为贫血和脾大压迫引起的各种症状。此外可由代谢增高所致低热、出汗、心动过速。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症晚期表现。病程中常合并感染和出血。
2．其他病史患者是否有PV、ET和MPD等病史。由于恶性肿瘤、感染(主要是结核)和暴露于某些毒物和电离辐射、骨髓转移瘤等。
(二)查体要点
巨脾是本病特征，40%的病例以此为首发表现。肿大的脾脏质多坚硬，表面光滑，无触痛。约半数患者就诊时脾脏已达盆腔。肝肿大占50%～80%，大多为轻至中度肿大。但脾切除术后有部分患者肝可进行性增大，超过脐平面，甚至进入盆腔，因此IMF患者切脾务必慎重。因肝及门静脉血栓形成，可导致门脉高压症。淋巴结肿大较少见，10%～20%病例轻度肿大。
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