贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白(Hb)浓度来代替。我国采用的标准，成年女性(非妊娠)Hb<110g／L，孕妇Hb<100g／L，成年男性Hb<120g／L即为贫血。贫血是妊娠期最多见的合并症。由于循环血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达到高峰。平均增加40％～45％，约增加1450ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，血浆平均增加1000ml，红细胞平均增加450ml，出现血液稀释，贫血使孕妇抵抗力下降，妊娠期、分娩期、产褥期风险增大，也是导致孕产妇死亡的主要原因之一。WHO资料表明孕妇贫血以缺铁性贫血最常见，占95％。另外，还有巨细胞贫血和再生障碍性贫血等。
诊断思路
    由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加对铁的需求量增加，如摄入不足或吸收障碍就可以引起缺铁性贫血。
    1．病史要点
    (1)既往月经过多等慢性失血病史，长期偏食，妊娠剧吐，胃肠功能紊乱所致营养不良病史。
    (2)严重时表现乏力、头晕、气促、心悸、纳差、腹胀、腹泻等。
    2．查体要点
    (1)皮肤黏膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲薄脆、口腔炎、舌炎。
    (2)心率、脉搏增快。
    (3)产科检查：胎心、胎位、宫高、腹围、体重、血压等。

    (1)常规检查
    1)血象：呈小细胞低色素性贫血，平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白的浓度(MCHC)小于32％。网织血红蛋白形成不良的表现，即所谓的“核老浆幼”现象。
    2)产科专项检查

    补充铁剂，去除导致贫血的原因。
    1．一般治疗增加营养，提供含铁丰富的饮食。
    2．补充铁剂以口服铁剂为首选。硫酸亚铁0.3g，每日3次，或右旋糖酐铁50mg，每日2～3次，餐后服用右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，首次给药需用0.5ml作为试验量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，第一天给50mg，以后每13或隔日给100mg，直至总需量。用铁的总需量按公式计算。(需达到的血红蛋白浓度一患者的血红蛋白浓度)×0.33×患者体重(kg)
    3．输血当重度贫血准备终止妊娠前可少量多次输新鲜血，纠正贫血。
    4．产科处理
    (1)孕期注重营养保健，妊娠4个月起常规补充铁剂，预防贫血。
    (2)定期产前保健，监测胎儿宫内状况及胎盘功能，如重度贫血者，需提前住院待产。
    (3)产时严密观察产程，无产科指征尽量阴道分娩，阴道助产缩短第二产程如产程中出现异常可行剖宫产。需积极预防产后出血，产程中严格无菌操作，产后抗生素预防感染。
    5．治疗流程(图6-6)

    WHO资料表明，贫血使全世界每年约50万孕产妇死亡，尤其是重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性贫血还可导致产褥感染发生率增高。分娩时发生产后出血，由于代偿能力差，易发生休克。

    上海地区人群调查中，缺铁性贫血发生率，妊娠3个月以上妇女为19.3％，育龄妇女为11.4％，为保证母亲健康安全，预防孕期的并发症发生，孕前积极诊治贫血，进行对因、对症双管齐下的治疗措施极为重要。

    WHO标准：孕妇外周血血红蛋白<110g／L及血细胞比容<0.33。中国标准：孕妇外周血血红蛋白<100g／L，红细胞计数<3．5×10 ／L或血细胞比容<0.30。妊娠期贫血程度一般分为4度：
    (1)轻度： RBC(3.0～3.5)×10¹²／L， HGb91～100g／L；
    (2)中度： RBC(2.0～3.0)×10¹²／L， HGb61～90g／L；
    (3)重度： RBC(1.0～2.0)×10¹²／L， HGb31～60g／L；
    (4)极重度： RBC≤1.0×10¹²／L， HGb≤30g／L。
诊断流程
    诊断流程(图6-6)

今日临床丛书——产科诊断流程与治疗策略

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