肥胖不仅是一个日益严重的普遍健康问题，而且对结直肠手术，尤其是狭窄男性骨盆的直肠癌切除术提出了重大挑战。肥胖者结直肠癌行腹腔镜手术切除的技术挑战可能归因于以下几个因素：（1）肠系膜厚重，使得血管的解剖和近端结扎更加困难；（2）脂肪组织脆弱，增加了出血和结扎的风险。使组织的操作更具挑战性；(3) 脂肪性网膜、大网膜、短肠系膜、脂肪性直肠系膜和狭窄的骨盆（包括长肛管）使得腹腔内和盆腔区域的操作空间减少；(4) 生理储备减少，这可能会改变患者耐受气腹的能力以及腹腔镜结肠切除术所需的体位。

因此，骨盆解剖结构狭窄、男性和高体重指数 (BMI) 的低位直肠癌患者行腹腔镜手术挑战较大。近来推出的两种手术是机器人低位前切除术（RLAR）和经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）。这两种新手术有可能克服肥胖、狭窄的男性骨盆以及体积大且体积小的肿瘤等解剖学限制。

RLAR具有视野优越、器械关节稳定以及充分的灵活性等优点，能够在减少额外创伤的同时提供精准的手术解剖，已成为肥胖及狭小骨盆的直肠癌患者腹腔镜手术局限性的潜在解决方案。国内研究者比较了108例机器人组和99例腹腔镜组治疗肥胖中低位直肠癌患者的短期疗效，结果表明机器人组手术的环周切缘阳性率及术后30天内并发症发生率均低于腹腔镜组，这提示机器人手术在改善短期疗效方面有一定优势。但是，国外ROLARR 试验将机器人手术与传统腹腔镜手术治疗直肠癌进行了比较，结果并未表现出机器人手术在环周切缘阳性率、TME 质量或术中和 30 天并发症方面具有明显优势。以上结果的不一致可能源于不同研究中的入组人群在肥胖指数、骨盆生理特点以及术者的操作水准上存在差异，但机器人昂贵的成本也限制了其进一步开展。

TaTME结合了 TAMIS（经肛门微创手术）和经腹部方法，成功地进行了全系膜切除。TaTME通常从骨盆低处开始，并以“自下而上”的方式进展到脾曲/乙状结肠的动员。将单孔腹腔镜手术端口引入肛管，以通过内窥镜进入直肠，建立直肠气，在肿瘤下方应用荷包缝合以确保足够的远端边缘。随后用腹腔镜器械进行经肛门切除。其可以实现组织平面的良好可视化，而在直接可视化下更容易进入低位直肠并精确选择远端切除边缘有助于确保足够的边缘。有人认为，TaTME 可以避免腹腔镜方法中经常需要的多次吻合器击发，从而实现更安全的吻合，并可能导致更高的括约肌保留手术率。

在最近的一项比较 TaTME 和机器人TME的研究中，质量不良的发生率没有差异。然而作者指出，TaTME 组的远端切除边缘 (DRM) 受累程度较高。他们将此归因于 TaTME 的学习曲线效应。尽管如此，这两种手术的长期肿瘤学参数，包括总生存率、无病生存率和局部复发率，仍有待明确。其次，挪威研究者注意到，TaTME 术后中位复发率在术后 11 个月后意外增加了 9.5%。有研究者认为，这种局部复发可能性增加与会阴解剖时的直肠横断和气流有关。直肠荷包缝合永远不会完全气密，这总是会导致骨盆中的微小癌细胞被粉碎，因此这可能会导致局部复发率增加。而在机器人TME使用关节式机器人吻合器期间，直肠横切非常精确，并且骨盆中没有微小癌细胞的泄漏。

不过，无论是哪种手术方式得开展，都要求更高的技术要求以及漫长学习曲线的积累。而这些手术方式得价值比较，需要进行更多大型得随机对照研究。

参考文献：

[1] 李森,薛勇敢,柯沐,黄埔,邝衍绅,孟庆禹,宁伯彬,王文琛,刘唯正,滕志鹏,李鹏,刘洪一,贾宝庆.机器人与腹腔镜手术治疗肥胖中低位直肠癌患者短期疗效比较[J].解放军医学院学报,2023,44(06):624-630.

[2]  Jootun R, Cuk P, Ellebæk M, Andersen PV, Salomon S, Baatrup G, Al-Najami I, Khan J. Robotic vs. TaTME Rectal Surgery (ROTA STUDY) Matched Cohort Trial for Mid to Low Rectal Cancer Surgery Evaluation Trial in the Hands of an Experienced Surgeon. Int J Surg Protoc. 2022 Feb 18;26(1):7-13. doi: 10.29337/ijsp.163. PMID: 35280494; PMCID: PMC8855734.