本例患者为青年女性，晚期胃癌伴双侧卵巢转移，经过有效的系统化疗后，成功进行卵巢切除及原发灶切除，患者总生存期超过 3 年，案例提示，即使针对晚期肿瘤患者，需要综合评估，个体化治疗，也是可能长期生存的。患者，女，27 岁, 2017 年开始间断上腹痛，2～3 次／周，空腹为著，进食后好转。2018 年 6 月起腹痛发作较前频繁，且出现 1 次黑便。2019 年 7 月自觉腹围增大，右下腹可触及 5cmx5cm 质硬包块，活动度差，伴月经期延长、月经周期缩短。胃镜：胃体下段大弯侧可见一巨大溃疡，直径约 1.5cm，周边黏膜堤样隆起。病理：胃中-低分化腺癌。糖类抗原 125（CA125）742.2U／ml，糖类抗原72-4（CA72-4）570.8U／ml。腹盆增强 CT（图1）：胃角处胃壁增厚伴异常强化，浆膜面尚光整；下腹及盆腔可见两个巨大囊实性占位，部分强化，右侧9cmx5cmx11c11cm，呈分叶状，左侧 13cmx9cmx11cmcm，长椭圆形；腹盆腔大量积液。诊断：胃中-低分化腺癌(cT3N,M1，IV期），淋巴结转移，双侧卵巢转移。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：身高 160cm，体重52.5kg，体表面积 1.62㎡，ECOG 评分 1 分，双侧下腹部扪及质硬包块，左侧大小约 10cmx10cm，右侧大小约 9cmx8cx8cm，双下肢不肿。 
A．化疗前（2019年7月）胸腹盆增强CT示胃壁增厚；患者于 2019 年 7 月 14 日至 10 月 11 日行一线 SOX 方案化疗 5 程，具体为：奥沙利铂 150mg 静脉滴注d1，替吉奥 60mg bid 口服 d1～d14，每 3 周为 1 疗程。2、4程后评估为病情稳定（SD）。2014 年 10 月复查 CA12579.6U／ml，CA72-4 78U／ml。CT：原胃角处胃壁增厚较前减轻；右心膈角、腹膜后多发淋巴结影，较前减小；原片腹腔大量积液，本次未见；腹盆腔巨大占位性病变，病灶较前增大，但密度及强化较前减低。2019 年 10 月 24 日行全子宫及双侧附件切除术＋大网膜切除术，术中探及胃大弯处 5cmx2cm 实性肿物；右侧卵巢见 15cmx6cm 实性肿物，左侧卵巢可见10cmx7cm 实性肿物；子宫表面光滑，大网膜、肠管未见转移灶。术后病理：双卵巢转移性低分化腺癌。免疫组化：AE1／AE3（＋），CK20（＋），CK7（＋）。2019 年 11 月 18 日至 2020 年 1 月 23 日行术后 SOX 化疗 3 程，具体为：奥沙利铂 150mg 静脉滴注 d1，替吉奥 60mg bid 口服 d1～d14，每 3 周为 1 疗程。2020 年 2 月 9 日至 6 月 15 日替吉奥单药维持化疗 6 程。2020 年 5 月胃镜：胃体下部大弯侧原恶性溃疡已经愈合，成为 IIc 型病变，病灶底部发白，有结节颗粒感，周边皱襞逐渐变细。活检病理：（胃体）胃黏膜显慢性炎，间质内少许核稍大细胞。2020 年 7 月 28 日行胃癌切除术（D2）＋毕I式吻合术。术中胃体下部大弯侧可及一个大小约 2.5cmx1.8cm 的肿物，浆膜似光滑；肝脏表面及盆腔未发现肿物。术后病理：胃黏膜显慢性炎，黏膜中、黏膜下及深肌层中见极少许低分化腺癌残留（弥漫性胃癌，消失约 98％），符合化疗后改变；断端阴性；未见淋巴结转移；网膜未见特殊；腹腔灌洗液（-）。免疫组化：Her-2（0）。术后继续口服替吉奥维持治疗至 2021 年 2 月。2021 年 8 月查超声：双颈部及锁骨上窝低回声，转移癌不除外。胸腹盆增强 CT（图2）：腹膜后多发淋巴结，较前明显增大，转移可能；左肾盂及上段输尿管扩张，左侧上段输尿管局部异常增厚软组织密度影，与腹膜后肿大淋巴结分界不清。2021 年 9 月 13 日至 2022 年 1 月 14 日行 SOX 方案化疗 4 程，具体为：奥沙利铂 150mg 静脉滴注 d1，替吉奥 60mg 早饭后、40mg 晚饭后口服 d1～d14，每 3 周为 1 疗程。2 程、4 程和 6 程后病情评估为 SD，此后继续替吉奥单药维持治疗至 2022 年 7 月。 2022 年 7 月 19 日患者出现发热，体温最高 38.5℃，伴胸痛、胸闷，胸腔积液中找到腺癌细胞，考虑疾病进展。患者因感染性休克于 2022 年 8 月 15 日去世，总生存期为 37 个月。
本例患者为年轻女性，以盆腔包块起病，经检查确诊为胃癌卵巢转移。对于女性胃癌患者，特别是年轻女性，需警惕卵巢转移的风险。胃癌卵巢转移发生率各家报道不一，为0.8％～6.7％；大多数亚洲数据提示发生率为 3.0％～5.0％，以同时性转移多见，但尸检发现的转移率高达 30％～40％，我国胃癌病理协作组报道的中国胃癌尸检卵巢转移率达 43.6％。胃癌卵巢转移好发于绝经期前女性，平均发病年龄为 40～50 岁，认为与女性生殖期卵巢生理功能活跃、血运丰富有关。胃癌卵巢转移瘤多表现为双侧；若为单侧，则以右侧多见。卵巢转移常为腹膜弥漫转移的一部分，约 50％ 以上的患者有可能同时合并盆腔、腹腔、腹膜转移。胃癌卵巢转移预后极差，中位生存期仅 7～14 个月。本例胃癌卵巢转移，一线采用了标准的奥沙利铂联合替吉奥（SOX）方案。目前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南及中国临床肿瘤学会（CSCO）指南均对晚期胃癌一线推荐氟尿嘧啶类和铂制剂联合的两药方案，并作为优选推荐；对于个别体能状态好的患者可以考虑两药基础上再联合紫杉类药物。对于卵巢转移，并没有特别的推荐方案。但 Brieau 等开展的胃癌卵巢转移化疗敏感性的研究显示，化疗对卵巢转移癌的疾病控制率明显低于其他部位转移灶，分别为 33.3％ 和 66.7％，表明卵巢转移癌对化疗敏感性减低。本例患者在一线 SOX 方案化疗 5 程后，在原发病灶、淋巴结、腹水均有改善的情况下，出现了卵巢病灶的增大和密度减低。Ganesh 等在晚期结直肠癌的研究中发现，对化疗的疗效与其他转移部位的疗效反应不一致，但并不影响卵巢转移府切除术后的无进展生存时间（PFS）和总生存期（OS）。本例患者年轻，一线化疗后全身病情有所改善，但卵巢转移灶出现增大，经过 MDT 慎重讨论，决定施行了卵巢切除术。对于胃癌卵巢转移，是否应该行卵巢转移灶的切除手术，目前仍有争议。有观点认为，卵巢转移为晚期，且存在合并腹膜转移风险，不适合手术。但也有研究发现，胃癌卵巢转移行卵巢切除术可以延长患者 OS。Yu 等回顾性分析了 152 例胃癌卵巢转移患者，手术联合化疗的总生存期优于单纯化疗组（19.0个月vs11.8个月；P＜0.001）；异时性卵巢转移患者也得出了相似结论（24.6个月vs14.3个月；P=0.02)。一项来自韩国的研究报道了 91 例胃癌根治术后出现异时性卵巢转移的患者，结果显示，手术联合化疗组患者的总生存期明显优于单纯化疗组（19 个月vs 9 个月；P=0.002)。因此，对于卵巢转移是否应该手术，建议各医院多学科团队（MDT）共同决策；特别是卵巢转移的手术时机，对于巨大卵巢占位影响患者生活质量，是否应该先手术切除卵巢？对于晚期孤立卵巢转移，患者可否在全身治疗有效的情况下行姑息减瘤手术？这些情况可以根据各医院多学科团队的经验作出选择，对于有经验的团队，手术是可以选择的方式，但要注意患者人群的筛选。本例在一线化疗后 1 年，病情改善且稳定后接受了胃癌原发灶的切除手术。对于晚期转移性胃癌，是否可以行胃原发灶的姑息性切除？目前的指南对于大多数进展期胃癌患者，并不推荐进行姑息性胃切除术。姑息性胃切除术仅推荐用于出血、梗阻或穿孔等严重且不能用入性较小的方法治疗的患者。III 期 REGATTA 研究直接评估了胃切除术在接受系统性化疗的患者中能否带来生存获益的问题。该试验纳入了 175 例进展期胃癌患者（这些患者均存在一个局限于肝脏、腹膜或主动脉旁淋巴结的不可治愈性因素），并将这些患者随机分配至仅进行化疗组（替吉奥联合顺铂）或胃切除术后进行相同化疗组。中期分析显示，胃切除术并未显著改善总生存期，该研究提前结束。最终分析显示，仅行化疗组和胃切除术加化疗组的 2 年生存率分别为 32％ 和 25％。此外，接受胃切除术的患者中化疗相关的严重不良反应发生率明显提高。姑息性胃切除术并未给这些患者带来生存获益。但也有数项回顾性研究和小型前瞻性研究表明，姑息性胃切除术可能带来生存获益。Peng 等研究发现，行原发灶和卵巢转移灶切除可延长患者的生存时间，25 例同期行胃和卵巢转移灶切除患者的中位生存期为 21 个月，而 44 例仅行转移灶切除患者的中位生存期仅为 9 个月。虽然 REGATTA 研究是阴性结果，但也有研究者提出，是否应该对这类患者先进行全身治疗，对于化疗有效的患者再考虑原发灶和／或孤立转移灶的切除，这种治疗策略的研究目前正在开展。本例青年女性，晚期胃癌伴卵巢转移，经过有效的系统化疗、卵巢切除及原发灶切除的综合治疗，总生存期超过 3 年。对于卵巢转移的晚期胃癌，全身系统治疗仍是最根本的治疗手段；对于治疗有效的患者，在适当的时机可以考虑卵巢切除、胃原发灶切除。胃原发灶和卵巢转移灶的切除对部分患者可能会带来生存的获益，但切除的时机和患者的筛选需要有经验的多学科团队医生共同决策。
卵巢转移性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的 10%～25%。其中，胃是最常见的原发肿瘤部位，包括胃癌同时性卵巢转移及胃癌术后发生异时性卵巢转移。胃癌卵巢转移的预后较其他消化道来源卵巢转移性肿瘤更差，中位生存时间往往仅 7~14 个月 ，因此，胃癌卵巢转移病情复杂，单一治疗方式往往难以获得理想效果。而在该案例中，经过病情综合评估，以及个体化治疗，成功进行卵巢切除及胃部原发灶切除，患者总生存期超过 3 年，是一个治疗很成功的案例。对于胃癌卵巢转移来说，虽然目前胃癌诊疗规范认为系统性治疗是基础，但是针对某一个体患者，是选择系统治疗联合原发灶和转移灶切除的治疗模式，还是单纯系统治疗，仍是临床中，经常需要面对的问题。针对这一临床问题，如何做出科学、合理的决策，需要综合考虑胃癌卵巢转移临床分型（除胃癌原发灶以及卵巢转移特征外，是否合并腹膜转移等）、肿瘤生物学行为（新辅助治疗的效果），以及患者特征（患者体力评分及治疗意愿）等，只有这样才可以在规范化治疗的基础上，做出更加个体化的诊疗方案。未来针对胃癌卵巢转移仍有一些需要探索的问题，第一，新辅助治疗后手术时机的选择，目前仍缺乏统一的标准。第二， 对于胃癌卵巢转移，即使原发+转移灶达到完全的手术切除，术后仍有较高的复发转移风险。因此，对于可手术的胃癌卵巢转移病人，如何更好的减少复发风险，仍是需要进一步探索的。后续的临床工作中，需要进一步加深胃癌卵巢转移生物学行为的研究，从而更好的回答这些问题。参考文献
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