压力性尿失禁--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：国际尿控协会(International Continence Society，ICS)提出的压力性尿失禁(stress incontinence)定义为：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。如咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃、搬重物时，尿液不自主地从尿道口漏出的现象。     如果偶有此现象，不能视为病态，只有尿失禁频繁发作影响生活时才是病理现象。
    尿失禁是年长妇女的常见症状，对妇女精神心理造成很大伤害。尿失禁有充溢性尿失禁、功能性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、结构异常性尿失禁和混合性尿失禁等类型，以压力性尿失禁最常见，占5O%～70%。
压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指增加腹压甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定压力而有尿液溢出。

    当尿道因骨盆底肌肉变弱而脱离正常的位置(脱垂)时，用来保持膀胱流出口关闭的功能便会变弱，腹部内的压力增加，如咳嗽、打喷嚏、大笑或提起重物时，尿液便会泄漏，形成压力性尿失禁(stress urinary incontinence)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：压力性尿失禁在分类上分为膀胱颈高运动型和尿道内括约肌障碍型。前者约占90%以上，后者不到10%。压力性尿失禁的发病机制目前尚不清楚。没有一种假说被广泛接受，但可能的机制包括以下几种：

1.尿道阻力降低保持有效的控尿机制需要两个因素：完整的尿道内部结构和足够的解剖支持。尿道内部结构的完整性决定于尿道黏膜对合和尿道闭合压二者所产生的阻力。尿道黏膜对合是由黏膜皱襞、分泌物表面张力和黏膜下静脉丛形成的，对合密闭可阻止漏尿。尿道闭合压来自黏膜下血管和肌肉的张力。尿道闭合压增高，阻力大，可控制排尿。盆底组织的松弛损伤而致尿道阻力减低。有研究发现是神经肌肉的传导障碍在腹压增高时不能反射性地引起尿道内压的升高。这类压力性尿失禁为尿道内括约肌障碍型。

2.尿道膀胱的压力关系控尿机制良好者其近侧尿道压力等于或高于膀胱内压力，在腹压增加时，由于腹压平均传递到膀胱及2/3近侧尿道(位于腹腔内)，使尿道压力仍保持与膀胱内压相等或较高，因此不发生尿失禁。相反，压力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2/3近侧尿道移位于腹腔之外，在静止时尿道压力减低(仍高于膀胱内压)，但腹内压增加时，压力只能传向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。解释了膀胱颈高运动性的压力性尿失禁的发生机制。

3.尿道膀胱的解剖关系正常尿道与膀胱底部的后角应为90°ｖ100°,上尿道轴与站立位垂直线所成的尿道倾斜角约30°。在压力性尿失禁患者，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，逐渐使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛如排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其从正常的30°增加至大于90°(图1)。这也从某一侧面解释了膀胱颈高运动性的压力性尿失禁的发生机制。

Petros从正常尿道和膀胱颈关闭机制假说上阐述了压力性尿失禁的发生机制：尿道的关闭是由耻尾肌的前部分收缩形成所谓—吊床―所致。—吊床―的形成是以耻骨尿道韧带后的部分阴道为传递媒介。膀胱颈的关闭，称之为—扣结―，是以耻骨尿道后的部分阴道为媒介，由—提举支托结构―的共同收缩完成的。—提举支托结构―是指直肠的横向肌和肛门周围的纵向肌。阴道后穹隆肌电图的测定证实了这个假说。在无尿失禁的妇女—提举支托结构―收缩使阴道达到X点，耻骨肌收缩向前拉阴道形成—吊床―，而关闭尿道腔隙。如出现阴道壁松弛，耻骨肌收缩超过固定的距离不能达到转换点
Ⅲ则尿道不能关闭而产生尿失禁(图2)。

【病因】

病因：压力性尿失禁分为两型。90%以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起；约不到10%为尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁，为先天性或原因不明。

1.妊娠与阴道分娩为压力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。Van的1组病例对照研究的多元回归分析发现压力性尿失禁与第1胎的第2产程延长无关，而与产钳助娩明显相关。Persson发现压力性尿失禁的发生与初产年龄、产次、胎儿出生体重和会阴麻醉明显相关。

2.尿道、阴道手术阴道前后壁修补术、宫颈癌根治术、尿道憩室切除术等均可破坏尿道膀胱正常解剖支持。

3.功能障碍先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女性及未产妇的发病原因。绝经后妇女由于雌激素减退，而使尿道及膀胱三角区黏膜下静脉变细，血液供应减少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的浅层上皮组织张力减退，尿道及周围盆底肌肉萎缩，因而尿失禁。Salinas还发现虽绝经状态与压力性尿失禁发生相关，但发生风险并未随年龄上升而增加，在52岁后发生压力性尿失禁的风险消失。绝经前发病往往由于营养不良、体质虚弱，致尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩而尿失禁。

4.盆腔肿物当盆腔内有巨大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。

5.体重许多文献报道压力性尿失禁的发生与患者的体重指数(body weight index，BWI)的增高有关。

6.周期性压力性尿失禁在月经后半期的压力性尿失禁症状更明显，可能与黄体酮使尿道松弛有关。

压力性尿失禁的病因复杂，有多种因素参与，主要包括衰老、多产、产程延长或尿失禁。常见于膀胱膨出、尿道膨出和尿失禁。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 膀胱过度活动症指膀胱充盈时，逼尿肌非自主收缩引发的尿频、尿急和紧迫性尿失禁的症候群。其症状与压力性尿失禁有相似之处，但膀胱颈抬举试验阴性，膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常。尿动力学检查示尿道压力正常；膀胱逼尿肌压增高，反射亢进。

2.充溢性尿失禁指膀胱过度膨胀时发生的非随意性排尿，病人可无排尿感觉，排尿后膀胱内仍有很多剩余尿，因此，又称为慢性尿潴留或假性尿失禁。此种尿失禁常继发于良性前列腺增生，糖尿病性神经病变和脊髓损伤等。

3.真性尿失禁由于膀胱颈括约肌和尿道内括约肌功能失调，尿液持续不断地从尿道口滴出，病人无排尿感觉，膀胱始终处于空虚状态。

4.神经源性尿失禁是由神经系统疾病所致的膀胱尿道功能障碍。常见于脑血管疾病、帕金森病和脊髓损伤等。根据疾病种类的不同，可出现逼尿肌反射亢进的紧迫性尿失禁或反射无力的充溢性尿失禁两种。

5. 尿道憩室多见于女性。因排尿后憩室内充满尿液，所以，当直立行走或用力时尿液可随之流出。其表现酷似压力性尿失禁。但尿道憩室病人表现为排尿后漏尿；排尿后阴道前壁可有囊性肿物，挤压肿物可见尿液或脓液流出。尿道镜检查和尿道加压造影时可见到憩室。

6.膀胱膨出有尿失禁病史，且伴下腹和会阴部坠胀感。检查膀胱剩余尿多，用力时阴道前壁膨出。膀胱尿道造影示尿道后角及尿道倾斜角均在正常范围内。膀胱膨出行阴道前壁修补后症状改善，而压力性尿失禁在手术后症状无明显改善。

7.尿漏尿液通过尿道周围瘘孔滴出而不是经尿道口流出。常见于输尿管异位开口、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘等疾病。通过询问病史、详细体检，寻及漏尿的具体部位，一般不难鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.非手术疗法

(1)盆底肌训练：通过正确的方法收缩肛门括约肌、阴道括约肌以及尿道括约肌，加强盆底肌张力，减少尿道膀胱下移程度。方法：每半小时收缩肛门10ｖ20次，每次持续3s以上。

(2)针刺或电刺激治疗：针刺关元、气海、三阴交、足三里等穴位，每次选1ｖ2个穴位，或通过肛门电极、阴道电极电刺激盆底肌肉以达到治疗目的。

    (3)药物治疗：
    ①抑制逼尿肌收缩的药物：托特罗定2mg，2次/d；黄酮哌酯200mg，3次/d。
    ②增加尿道阻力的药物：麻黄碱(麻黄素)25ｖ50mg，4次/d；普萘洛尔10ｖ20mg，3次/d。
    ③ 雌激素：适用于绝经后或雌激素水平低下的病人。己烯雌酚1ｖ2mg， 1次/d；尼尔雌醇6mg，1ｖ2次/月。

(4)经尿道黏膜下注射治疗：采用特氟隆Teflon膏、胶原、生物胶或自体脂肪组织等注入后尿道或膀胱颈的黏膜下和肌层中，使尿道腔变窄、拉长，而起到关闭尿道内口的作用。该方法适用于由尿道内括约肌功能失调所造成的压力性尿失禁。

2.手术疗法

(1) 阴道前壁修补术：于尿道口下缘1 cm起至膀胱颈作一纵向切口。将阴道壁两侧分开，用圆针丝线将膀胱颈及尿道两侧的软组织褥式折叠缝合，以加强膀胱尿道后壁。该术式适用于症状较轻且需同时做阴道前壁膨出修补或子宫切除的病人。

(2)耻骨后膀胱颈尿道悬吊术：取下腹部正中切口，充分游离耻骨后膀胱、膀胱颈部及部分尿道。将尿道周围组织与耻骨后筋膜或耻骨上韧带缝合，使膀胱颈部及尿道提起而达到悬吊作用。近年来，国外多采用腹腔镜技术进行该术式的操作，又称为Burch阴道壁悬吊术。

(3) 膀胱颈或尿道吊带术：经腹阴道联合切口，将1条自体生物筋膜(如腹直肌前腱、阔筋膜等)或人造材料[如TVT、普理灵网片(prolene mesh)等]绕过尿道或膀胱颈，并悬吊固定于下腹壁的肌肉和筋膜上，以压迫尿道和膀胱颈，增强尿道闭合作用。此术式适用于各型压力性尿失禁患者，是目前公认的远期疗效最佳的术式之一。

(4)内腔镜膀胱颈悬吊术(Stamey术，又称长针膀胱颈悬吊术)：于耻骨联合上缘两横指、中线旁开3cm处作一个1cm小切口，用特制的长针经此切口穿入，在阴道内食指的引导下，从膀胱颈尿道结合部的阴道壁穿出，由针头小孔引出一根2号尼龙线。再用同样方法将长针平行于前述尼龙线穿入，引出尼龙线另一头。对侧同法操作。将两侧尼龙线提起，恢复膀胱尿道后角，于腹直肌鞘外打结。该术式切口浅，创伤小，且安全准确可靠，适合于大多数女性压力性尿失禁患者，尤其适合于肥胖妇女和手术失败者。但远期疗效不太理想。

1．非手术治疗
(1)盆底肌锻炼：指导患者有意识对肛提肌为主的盆底膀胱颈周围注射化学材料，如聚四氟乙烯胶等加强尿道周围组织张力的方法，远期效果尚未肯定。
2．手术治疗手术类型较多，较常用的手术有：
(1)膀胱膨出修补的轻度膀胱颈筋膜缝合术：能增强膀胱颈和尿道后壁张力。
(3)耻骨后尿道固定悬吊术：提高膀胱尿道交界部位增大尿道后角，延长尿道，增大尿道阻力，手术治愈率高。
(4)经阴道尿道悬吊术：可采用自身筋膜或生物合成材料对中段尿道悬吊，对压力性尿失禁有效。治愈率90%，为微创手术，安全性好，年龄大、体弱患者可选用。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

    一、多见于怀孕时或生产后及停经后女性。

    二、临床表现在增加腹压时(泛指腹压增大的各种运动，如咳嗽、喷嚏、大笑、运动)发生经常的、不自主的漏尿。

    三、咳嗽一漏尿试验是一个简单可靠的诊断手段，可作为筛查试验。患者在膀胱充盈情况下取膀胱截石位，反复咳嗽或用力数次，见短暂的少量或滴状遗尿。

    (四)残余尿测定让患者膀胱充盈后排尿，测排尿量，然后导尿测残余尿量(正常在50ml以下)。

    (五)棉签试验患者取膀胱截石位，将一个消毒润滑的棉签插入尿道，使棉签处于膀胱与尿道交界处，分别测量患者在静息时和屏气时棉签棒与水平线之间的夹角。如该角度<15°说明有良好的解剖学支持；>30°说明解剖学支持薄弱；15°～30°时结果不能确定。对<30°而有压力性尿失禁者应进一步做尿动力学实验。

    (四)辅助检查
    1．实验室检查：主要是尿常规检查籍以了解尿路有无感染存在，必要时进行尿液的细菌培养。
    2．B超检查了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度。如以下三项指标中有两项以上符合，则可以诊断。休息状态的膀胱角≥95°；膀胱角与耻骨弓距离≥2．3cm；膀胱颈的活动度≥20°。
    3．x线检查：膀胱尿道造影可以了解尿道角度的变化，膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的变化。动态膀胱显影录像可以动态和连续地观察膀胱颈的变化。
    4．内镜检查：尿道镜和膀胱镜检查有助于了解尿道长度、张力和除外膀胱黏膜的病变。
    5．尿动力学检查：尿动力学检查由一系列膀胱一尿道动力学试验组成，包括尿流率测定、充盈期一排尿期膀胱压力测定、残余尿量测定、腹部漏尿点压测定、尿道压力描记、压力一流率学研究以及尿道括约肌叽电图分析等等。

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关症状展开

相关关键词