子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。
    子宫内膜癌(endometrial carcinoma)是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20％~30％。
手术-病理分期
    子宫内膜癌手术一病理分期(FIGO，1988)FIGO分期
    0期：原位癌(浸润前癌)。
   
    Ⅰ期：肿瘤局限于宫体。
   
    ⅠA：肿瘤局限于子宫内膜。
   
    ⅠB：肿瘤浸润深度<1／2肌层。
   
    ⅠC：肿瘤浸润深度>1／2肌层。
   
    Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延。
   
    ⅡA：仅宫颈内膜腺体受累。
   
    ⅡB：宫颈间质浸润。
   
    Ⅲ期：局部和(或)区域的扩散(如IIIA、IIIB及IIIC中详述)。
   
    ⅢA：肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件(直接蔓延或转移)，和(或)腹水或腹腔洗液有癌细胞。
   
    ⅢB：阴道浸润(直接蔓延或转移)。
   
    ⅢC：盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移。
   
    ⅣA：肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜。
   
    ⅣB：远处转移(包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔)。

    子宫内膜癌( carcinoma of end  etrium或endometrial cancer) 又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的上皮性恶性肿瘤，绝大多数为腺癌。是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%  。  
    在过去的20~30年里，子宫内膜的发病率呈明显上升趋势，其原因主要有以下几个方面：
   
    ①由于经济生活的改善与发展，人的寿命延长，更多的妇女到达了子宫内膜癌发病的“危险”年龄；
   
    ②更多的医疗保健、医疗检查以及妇女对异常情况( 如绝经后出血) 的保健意识和警觉，使患者被发现和确认；
   
    ③内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的应用。  
    子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关： 
    ( 1 )肥胖、糖尿病、高血压：即所谓子宫内膜癌患者常有的肥胖-高血压-糖尿病“三联征”。  
    ( 2 )未孕和不孕。  
    ( 3 )晚绝经。  
    ( 4 )雌激素对子宫内膜的长期持续刺激。  
    ( 5 )外源性雌激素。  
    ( 6 )子宫内膜增生过长。  
    ( 7 )遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。 
诊断思路
    ( 一)早期诊断( 图4-1)  
    由于内膜病理检查简便、准确，内膜癌的诊断一般困难不大。为了尽早做出诊断，遇到下述情况即应考虑做内膜检查。  
    ( 1 )绝经后出血或出现血性白带，在排除宫颈癌和阴道炎后，应高度怀疑内膜癌而立即刮宫。  
    ( 2 )年过40岁有不规则阴道出血，虽经激素治疗仍不能止血，或一度止血又复发者。  
    ( 3 )年龄较轻，但有长期子宫出血及不育史者，应警惕内膜增生已有癌变倾向。  
    ( 4 )子宫内膜不典型增生的患者，一度好转或治愈，以后又出血者。  
    ( 5 )阴道持续性排液者。  

   分期
    ( 一)临床分期 
    1971 年由国际妇产科联盟( FIGO) 颁布的子宫内膜癌分期系统是临床分期，分期的依据是根据临床检查及辅助检查的结果来订的，尤其是分段诊刮，见表4—1目前这个分期体系已经很少应用。但是对于那些不适合手术的病例，仍然适用。  

    ( 二)手术一病理分期
    FIGO的癌症委员会于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期，见表4-2 。 

    1．病史
    (1)月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。
    (2)合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。
    2．阴道流血绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，4O岁以下妇女经期延长或月经紊乱。
    3．阴道异常排液·呈浆液性或血水样。
    4．晚期时因癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。
    5．妇科检查早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有的可扪及转移结节或肿块。
临床表现 
    1 ．症状 
    ( 1 )阴道流血：各种类型的子宫绝经之后，故绝经后绝经者表现为不规则疼痛：疼痛在内膜癌病人并不多见。晚期出现疼痛。因癌瘤浸润周围组织或压迫神经所致，可向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管导致疼痛。  
    ( 4 )全身症状：晚期患者常伴全身症状，如出血。若合并宫腔积脓，则子宫明显增大，质软，呈囊性。若癌灶向周围浸润，则可在宫旁或盆腔内扪及肿物。

    (1)细胞学检查：采用宫颈外口及后穹隆涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹隆涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。
    (2)分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管，用探针探测官腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取的组织量多且呈豆渣样时，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。
    (3)B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润深度，以协助诊断。
    (4)宫腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。
辅助检查 
    1 ．子宫内膜检查 内膜的组织学检查为诊断的最后依据。内膜的获得有活体采取和刮宫两种方式，活体采取简便而创伤较少，阳性率较高。由于活检只能反应部分内膜情况，故阴性时不能排除癌瘤存在。须行全面刮宫。为了弄清病变是否累计颈管，刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织， 即所谓“ 分段刮宫”，操作步骤：先刮颈管，颈管搔刮后再探宫腔，扩张宫颈，最后进行官体及宫底的刮宫。因子宫壁组织软，分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时，只要刮出物已足够送病理检查，即应停止操作。刮出的组织应注明部位，分别送病理检查，以免互相污染或混淆。  
    2 ．细胞学检查 可作为筛选的方法之一，但阳性率不高，可从阴道后穹隆或宫颈管吸取分泌物作涂片寻找癌细胞。亦可采用宫腔吸引涂片、官腔灌洗法、子宫内膜刷等。但这些办法只能起到辅助诊断的作用，最后诊断仍需内膜病理组织学检查证实。  
    3 ．超声检查 典型内膜癌声像图为宫体增大，官腔内见实质不均回声区，官腔内膜线消失，若肌层内见不规则回声区，则提示有肌层浸润。阴道超声可以准确地了解官腔内情况，尤其是子宫内膜厚度，目前认为阴道超声对于监测子宫内膜的厚度非常有效，另外，阴道超声还可以比较准确描述子宫内膜癌对于肌层的浸润情况。  
    5 ．其他影像学检查 长期以来，由于采用临床分期，CT和MRI 检查的主要目的是在术前对于子宫内膜癌患者的病情进行评价，尤其是对于肌层浸润的程度进行判断，对于有无宫外转移的判断。目前由于广泛采用手术病理分期，影像学检查的重点已经转移到判断有无宫外转移方面及了解盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的情况。淋巴结造影已经很少应用了。但是，对于那些不进行手术的患者，也许仍然存在一定的价值。  
    6 ．淋巴结的状态以及预后有关。  

    1．若有上述病史、易患因素和临床表现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。
    2．临床分期采用1988年FIGO子宫内膜癌的临床及手术病理分期，见表8—1子宫内膜癌的临床分期。未手术者则采用1982年临床分期法 。
      
    1．若有上述病史、易患因素和临床表现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。
    2．临床分期采用1988年FIGO子宫内膜癌的临床及手术病理分期，见表8—1子宫内膜癌的临床分期。未手术者则采用1982年临床分期法 。
      

鉴别诊断 
    1 ．子宫内膜不典型增生 子宫内膜不典型增生多见于生育年龄的妇女，常表现为阴道不规则出血，月经稀少或出血。可在出血的症状和内膜癌相似， 但血性分泌物或排液现象少见，需结合B型出血等症状。肌层内或浆膜下肌瘤的子宫大而硬，且常不对称，多发肌瘤可能摸到多个突起， 均有别于内膜癌。黏膜下肌瘤多表现为月 经过多及经期延长，需与内膜癌相鉴别。通过探宫腔、内膜检查、子宫碘油造影以及出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现。临床上难以鉴别，应依据分段刮宫的组织病理确诊。  
    7 ．出血点，后者见阴道壁正常， 排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。 

预防 
    ( 1 )避免长期单独应用雌激素。  
    ( 2 )提倡口服避孕药的应用。  
    ( 3 )控制体重和减肥， 坚持体育锻炼。  
    ( 4 )提倡母乳喂养。  
    ( 5 )合理膳食。

    子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。
    1．手术治疗凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、顺铂联合应用。
    ( 一)手术治疗 
    手术治疗是子宫内膜癌治疗的根本，是首选的治疗手段。  
    由于子宫内膜癌在病理学方面分为子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌，而且两者在生物学行为方面完全不同， 因此 目前主张对于不同类型的子宫内膜癌采用不同的手术方式。  
    1 ． 子宫内膜样癌的手术方式  手术的目的在于进行全面的手术一 病理分期， 并同时切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶，为以后的治疗提供依据。  
    全面分期手术：是目前国内外应用最广泛的术式。标准的子宫内膜癌全面分期手术的内容包括：
   
    ①足以进行全面检查的良好的麻醉；
   
    ②足够大的切口，以获得足够的暴露，以及对腹腔内的任何可疑部位进行活检；
   
    ③腹腔冲洗液子宫内膜癌生长较慢，可有相当长的时间内局限于子宫，如果没有肌层浸润或肌层浸润深度未达到肌层的1 ／2 ，而且组织学分级为G1， 这样的情况发生子宫内膜癌的治疗逐渐向着采用综合治疗方法的方向发展。目前对于子宫内膜样癌的治疗方法是首先进行全面的手术分期，术后根据病理的结果，准确的分期、准确的组织学类型、有无高危因素等情况来决定是否给予辅助治疗，即子宫内膜癌中分离出来是因为其生物学行为与卵巢上皮癌及其相似，同时许多研究也发现按照卵巢癌的治疗方式来治疗，其效果明显优于按照传统的子宫内膜癌的治疗方法。  
    目前对于非子宫内膜样癌的手术方式主要包括全子宫双附件切除、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁子宫内膜癌，辅助检查除外肌层浸润，要求保留生育功能，且近期有生育计划。  
    ( 3 )不适宜接受标准的外科治疗者。  
    ( 4 )晚期病例。  
    ( 5 )复发病例。  
    用药时需要符合两个原则。第一剂量要大，每日的用量常须达到常规避孕剂量的十几倍；第二用药时间要长。在用法方面，多数主张先用一个时期大剂量，然后减为维持量，但也有以同一剂量持续应用的。常用的孕激素药物有以下三种：  
    ( 1 )己酸子宫内膜癌相同；如果为 
   
    Ⅱb期，术后应该给予放疗。  
   
    Ⅲ期：如果全面分期手术证实为
    Ⅲ期，术后子宫内膜癌患者的治疗取决于子宫内膜癌患者来讲，化疗效果可以达到30%以上。 

    ( 一 )预后 
    子宫内膜癌是一种预后较好妇科子宫内膜癌患者，其5年生存率通常可以达到80%或以上，甚至可以达到90%以上。晚期子宫内膜癌预后相对较差， 美国的一些大样本前瞻性研究发现，
    Ⅲ期子宫内膜癌的5年和10年生存率分别为73% 和62%( 2003 )，IV期的子宫内膜癌，虽然预后非常差，但是仍应该积极治疗。  
    ( 二)复发问题 
    1 ．复发率 子宫内膜癌的复发率过去由于没有采用综合治疗的方式，复发率非常高， 通常为30%左右，但是由于规范化综合治疗的广泛应用， 子宫内膜癌的复发有了一定程度的下降，通常不超过20%。  
    2 ．复发时间 一般来讲，子宫内膜癌的复发绝大多数发生于术后3年之内。  
    3 ．复发部位  内膜癌的复发有两种：一种是局部的， 如子宫切除后在阴道、盆腔又出现子宫内膜癌却是截然不同。  
    2 ．肌层浸润 是预示子宫内膜癌中，以子宫内膜样癌预后较好，子宫乳头状浆液性癌预后较差， 而透明细胞癌预后最差。  
    5 ．年龄一般认为年龄越大， 预后越差。子宫内膜癌的预后有关。 亦是独立的预后因素。   
随防 
    完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后第1年内，每3个月复查1次；术后第2年内，每3～4个月复查1 次；术后3 ～5年，每6个月复查一次，5年后1年复查1次。随访检查内容包括：
   
    ①病史和体检包括妇科检查；
   
    ②阴道细胞学涂片检查；
   
    ③X线胸片( 6个月至1年) ；
   
    ④血清CA125检查；
   
    ⑤盆腔B超检查，必要时亦可选用MRI 、CT检查 。 

基础研究进展
    挪威的一项研究表明，治疗的关键在于了解与子宫内膜癌细胞增生、细胞周期调节、血管形成的有关的指标和预后的关系，经过单因素分析发现，微血管密度( MVD) 、Ki -67，P53和P21蛋白的表达都和预后有着良好的相关性，但是多因素分析的结果却发现仅有MVD、Ki -67的表达及 P53的表达是独立的预后因素，而P21不是( Salvesen，1999) 。一个包含有200例子宫内膜癌的研究者发现，P53 是独立的预后因素( Alkushi，2004) 。然而另外一个包括有111例子宫内膜癌的研究，目的是了解 P53的表达以及表达的强度是否和子宫内膜癌的预后相关，单因素分析的结果发现P53的过渡表达以及表达的强度和预后相关，但是多因素分析却不能证实其是独立的预后因素( Ozalp，2003) 。  
    美国的一项研究发现，E-cadherin表达的减少是
    Ⅰ～
    Ⅲ期子宫内膜癌子宫内膜癌的预后有关，是独立的预后因素。而Her-2 ／neu的表达也和子宫内膜癌的预后相关，过度表达通常 伴有较差的预后( Hetzel，1993) 。  
    国外研究表明，mTOR可作为子宫内膜癌的生物靶向治疗的靶标，80%的子宫内膜癌伴有PTEN的突变，PTEN的丢失可激活AKT，从而亦使其下游的mTOR激活，加速肿瘤细胞增生。 

   
    一、病史及临床表现子宫内膜癌患者多为老年妇女，子宫内膜癌可与子宫内膜癌。
   
    三、分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。
   
    四、辅助诊断方法
   
    (一)细胞学检查此法作为筛选，最后确诊仍须根据病理检查结果。
   
    (二)B型超声检查经阴道B超检查可了解子宫大小、宫腔形态、宫内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理提供参考。
   
    (三)子宫镜检查可直视官腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。
   
    (四)MRI、CT、淋巴造影等检查有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血清CA125检测。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准 临床症状消失，肿瘤完整切除，体征及辅助检查均提示肿瘤消失。
   
    二、好转标准 临床症状减轻，肿瘤缩小。

临床诊疗指南——妇产科学分册
临床疾病——诊断与疗效判断标准
妇科疾病诊断流程与治疗策略
临床诊疗指南——妇产科学分册

糖尿病 ｜  高血压 ｜  闭经 ｜  出血 ｜  发热 ｜  闭经

｜  非怀孕的下腹增大  ｜脓血性白带  ｜宫腔积脓  ｜经期推迟  ｜绝经后出血  ｜下腹部包块  ｜下腹痛  ｜阴道转移  ｜孕妇腹部硬块  ｜子宫内膜增生性病变  ｜

 
    1 ．病理类型 
    ( 1 )子宫内膜样癌：分化好、肌层浸润浅或少、不易侵犯淋巴血管间隙、多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，且易局限于子宫，预后好。包括以下类型：  
    1 )内膜样腺癌：占80% 左右。内膜腺体高度异常增生，上皮复层。癌细胞异型明显， 核大、不规则、深染，核分裂活跃，根据腺样结构所占比例，可以分为高、中、低分化三类。  
    2 )腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良恶性，良性为腺棘癌，恶性为腺鳞癌，介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。  
    ( 2 )非子宫内膜样癌: 分化多较差，极易发生肌层浸润及淋巴血管间隙受累，较早地发生淋巴转移，由于缺乏孕激素受体，对激素不敏感，预后差。包括：  
    1 )子宫乳头状浆液性癌：约占整个子宫内膜癌的10%。在病理形态方面类似发生于卵巢、输卵管的浆液性乳头状癌，细胞核异型性非常明显， 并存在大量的核分裂。临床生物学行为恶劣，在病变早期即可发生腹腔内或远处的转移。  
    2 )子宫透明细胞癌：约占子宫内膜癌的 2%～5%，其病变在形态上类似发生于卵巢和阴道的透明细胞癌，恶性程度较高，容易发生早期转移。极易发生深肌层浸润、血管间隙受累，除病变局限于内膜时预后与子宫内膜样癌相仿外，其余期别均较内膜样癌恶劣。  
    3 )子宫内膜鳞状上皮癌：此型罕见，报道也较少，本病占子宫 内膜癌的近1%，预后不良。  
    2 ．病理分级 目前多采用的是WHO( 2003 ) 三级分法，主要是针对腺体成分的结构分级。  
    G1 ( 高分化) ：以腺体结构为主，实性区≤5%。  
    G2 ( 中分化) ：实性区占6%～50%。  
    G3 ( 低分化) ：实性区>50%。