母婴血型不合是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进人母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体再通过胎盘进入胎儿体内，与抗原相结合，使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。
    母婴血型不合主要包括ABO血型不合和RH血型不合，其他血型系统不合则少见。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    既往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡，或于出生后24～36小时内出现黄疸者，应及时想到并怀疑本病。
   
    (二)查体要点
    溶血症的新生儿出生后可表现为皮肤苍白，迅速变黄，易窒息，心率快，呼吸急促，继之出现口周青紫，心力衰竭，严重者全身皮肤水肿，腹水，肝脾肿大等。

    ABO血型不合(ABO blood group incompatibility)多见于母亲为O型，胎儿为A型或B型，母亲为胎儿的A型或B型抗原致敏而产生IgG抗A或抗B免疫抗体，抗原抗体结合而发生胎儿或新生儿溶血。O型母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG，分子量较小，较易通过胎盘进入胎儿体内，而A型或B型母亲血清中的抗B或抗A抗体为IgM，分子量大，不能通过胎盘，故O型的母亲较A型或B型者易于发生溶血病。ABO血型不合可于第一次妊娠发病，因其抗A或抗B抗体，可早已存在于孕妇血清中，亦可来自预防注射以后。母婴ABO血型虽有时不合，但临床不一定发病，有研究认为胎儿体液中存在A或B型血型物质，来自母体的免疫抗体在未与红细胞接触以前，即被血型物质中和。另有一说法即新生儿红细胞的抗原较少，即便产生溶血也不重，被破坏的红细胞产生的胆红素很快被肝脏清除。在分娩过一次ABO血型不合溶血病的新生儿以后，约1／3比第一胎更重，1／3同前，1／3较第一胎为轻。
    Rh血型不合(Rh blood group incompatibility)发生于孕妇为Rh阴性、胎儿为Rh阳性者。胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体，刺激母体产生相应抗体，抗体经胎盘再回到胎儿，与抗原结合造成溶血。Rh血型抗原有六种，即D，d，C，c，E，e，并可产生相应的六种抗体，其中D抗原性最强，引起溶血的发病率亦多，故将有D抗原存在者定为Rh阳性，因此Rh阳性的孕妇仍不能排除由其他几种抗原引起溶血的可能性。
    Rh抗体是免疫抗体，必须经Rh阳性的红细胞刺激Rh阴性机体方可产生。此抗体不像A、B抗体一样存在于天然血清中，必须经过输血或妊娠才能产生。正常情况下，胎儿红细胞不能通过胎盘，但在妊娠、分娩或Rh血型不合严重性的作用。

    在所有妊娠中约有20%～25%为ABO血型不合，而真正发生溶血的只有2%～2.5%。由于各民族Rh血型分布不同，Rh血型不合的发病率差异很大，美国白人Rh阴性者约为15%，我国汉族99.7%为Rh阳性，故Rh溶血病在我国少见，但我国少数民族比汉族Rh阴性者为多，回族为0.74%，维吾尔族为4.96%，故在少数民族地区，仍应注意Rh溶血性疾病。

出血。如穿出的羊水混有血液，可影响化验结果的正确性，因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍，故穿刺应准确而轻柔。羊水取出后，应立即放入棕色小瓶，或以黑纸或锡纸包裹的试管中，减少或避免光照。如穿出的羊水呈深黄色，提示胆红素含量很高，应做下一步处理的准备。
    4．产后诊断对有早发性黄疸的新生儿、黄疸发展的情况，并取血作抗人体球蛋白试验。

    应与其他原因引起的黄疸、贫血、水肿鉴别。如非免疫性胎儿水肿，宫内感染或其他溶血性疾病等。

出血少。将无菌塑料管自脐静脉插入，方向为偏右上方，插入深度约5.5～7.5cm，注意勿刺破血管。如脐带已干，可于脐上1～1.5cm处，解剖脐静脉，插人导管，不得超过5cm，过高易穿破下腔静脉，引起心搏骤停。
    (5)交换速度及交换血量：脐带。如不再换血，则应扎紧脐带，纱布包扎，预防血红蛋白低于7g／dl，仍应小量输血，每次20ml，用浓缩红细胞更有利于纠正贫血。

    胎儿循环中含有大量母体的免疫抗体，抗体一部分吸附在红细胞上，一部分呈游离状态存在于血清中。被吸附在红细胞上的抗体与抗原结合，加速红细胞的破坏。ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁，Rh血型不合者，如胎儿期发生严重溶血，严重Rh血型不合造成的水肿胎儿的母体，胎盘亦增大、增厚，绒毛及胎盘水肿，并常伴有羊水过多。

    最近有学者研究从母血中分离出胎儿细胞，作为一种新的产前非创性诊断方法，或作为继发性诊断手段证实血清筛查试验阳性者，以减少侵入性产前诊断的人数。血清学诊断对于其他遗传性疾病的诊断作用不大。对于母婴血型不合来说，母血胎儿细胞可用于早期诊断血液因子(Rh)母婴血型不合。这对于RhD阴性但体内抗RhD抗体阳性的孕妇来说，若其丈夫为RhD阳性杂合体，则确定胎儿Rh将十分有利，因为如果胎儿细胞为RhD阴性，将可绕开伴随整个孕期的一系列监测和治疗措施，避免不必要的损失。

    1．妊娠期诊断通过病史、夫妇血型检查、血型抗体的测定及羊水光密度的测定可评判溶血的可能性，B超检查可观察胎儿、胎盘及羊水，对胎儿溶血严重程度做出判断。
    2．新生儿期诊断溶血症的新生儿出生后可表现为皮肤苍白，迅速变黄等，严重者全身皮肤水肿，腹水，肝脾肿大。通过脐带血检查血型、Rh因子、胆红素、直接Coombs试验及血清游离抗体测定和红细胞释放抗体试验等来明确溶血，并检查血常规、网织红细胞等了解溶血及贫血的严重程度。

今日临床丛书——产科诊断流程与治疗策略

新生儿溶血病 ｜  新生儿黄疸 ｜  产前诊断 ｜  心力衰竭 ｜  出血 ｜  黄疸 ｜  发热 ｜  水肿