眼眶内静脉曲张--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：静脉曲张(varix，varicocele)是发生于眼眶内常见的静脉畸形性扩张，占眼眶病的6.3%。1条静脉规则地囊状扩张名为varix，如静脉呈不规则条形扩张则名为varicocele。可为囊状或多囊性。病变为1条或多条或囊状扩张的静脉构成，病变常包绕眼眶正常结构如视神经、眼外肌等。血管腔大而壁薄，较大血管含有弹性纤维。畸形血管内可见血栓形成，导致血栓，然后钙化，最终形成静脉石(phleboliths)。有的学者把静脉曲张和静脉畸形视为同义词，实际上眼眶静脉畸形除静脉曲张之外还包括静脉性血管瘤，静脉曲张是临床所采用的病名。因鼻窦开口畸形，经常引起鼻窦炎，眶内软组织因炎性水肿，也可引起间歇性眼球突出；眶壁缺失，低头时也发生眼球突出，所以静脉曲张与间歇性眼球突出和体位性眼球突出均不等义。从临床和病理角度考虑，可作如下定义：
    ①畸形血管由大小不等的静脉构成，输入和输出血管均属静脉；
    ②畸形血管间缺乏或很少有纤维组织联系；
    ③临床上以体位性眼球突出为特征。静脉曲张在眼眶占位病变中并不少见，由于很少得到病理活检标本，实际发病率高于文献报告。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：病理学检查：眼眶静脉曲张的病理改变与下肢、阴道和食管内的静脉扩张有所不同，这些血管不经常受到压力，静脉壁薄而带有较大的弹性，而且有眶内脂肪的阻力，很少延长到眼眶以外。就其形态而言可有：
    ①囊状血管扩张，位于眶脂肪内，一端连于导血管，另一侧是盲端，状如紫葡萄样，随着腔内压力加大而囊肿扩大。管壁很薄，利用血管钳分离周围脂肪即可破裂，破裂的管壁即收缩变小，如同膀胱一样有很大的弹性；
    ②1条或数条血管扩张缠绕成块状，内有大的血窦，血管壁也易破裂；
    ③畸形静脉血管高度扩张，致使肌锥内脂肪全部或大部吸收，血管壁很薄，贴附在眶壁、视神经、眼外肌和神经血管等功能结构表面，肌肉圆锥成一个潜在的腔隙，充血时腔内充满血液，使功能结构伸直。在手术时腔内属于贫血状态，向前牵拉眼球，可见肌锥内缺乏脂肪，视神经、运动和感觉神经、眼动脉和静脉均呈孤立的悬挂状态，类似眼眶后部脱脂肪的眼眶标本。还有一类位于肌锥之外，贫血时是一大范围潜在间隙，可自眶上部经外侧至下部，或占据眶内侧，向前至结膜下，人体直立时仅表现眼球内陷，压迫颈内静脉(相当于低头体位)，则潜在间隙充血扩张。如管腔内压力加大，甚至可见结膜下有成片的血管湖；
    ④另有一种形式的静脉曲张主要表现为许多大蜂窝状管腔，腔
壁有内皮细胞及纤维束支持，充血时腔隙扩张。虽然不是一或数条血管扩张，在临床上也表现为体位性眼球突出，病理医师有时将此类诊断为静脉性或海绵状血管瘤。总之，眶内有囊状、条状、块状、蜂窝状静脉腔，并具有体位性眼球突出者，临床均视为原发性静脉曲张。
静脉曲张的组织学改变是血管腔大而壁甚薄，血管内皮细胞和平滑肌纤维疏松，较大血管有弹力纤维存在，呈间断性，以适应血管扩张(图2)。耉化的畸形血管壁可增厚，玻璃样变。管腔内多有血栓形成，这种血流缓慢的畸形血管容易形成血栓。血栓机化沉着钙质，最终形成静脉石(phleboliths)。血管之间存在不等量的纤维组织，内有慢性炎性细胞浸润。

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.X线检查多数正常，约1/4发现静脉石(图3)，幼年开始患病者眶腔扩大及眶上裂扩大。
2.超声波检查静脉曲张在超声上有典型的表现，首先当颈部未加压或患者直立时眼球往往不突出甚至内陷，畸形静脉不充血，超声表现为正常眼眶图像，或显示球后脂肪较少，也可显示较小范围的病变。当颈部加压后，A超显示多个或单个低反射占位病变。随着颈部压力(压迫颈静脉)放松或患者直立，静脉血回流，眶内畸形血管逐渐排空，A超又恢复正常眼眶图像。这种动态改变对诊断静脉曲张非常有价值。B超可见球后脂肪随之变大，正常球后脂肪内出现一个或多个低回声占位，呈圆形、椭圆形或不规则形(图4)。眼眶静脉曲张的病变内常有静脉石出现，B超显示为强回声光斑，这对诊断非常有帮助。B超不仅发现病变的范围、形状，还要注意病变与眶内正常结构的关系。偶尔静脉性血管瘤，尤其是儿童时期发病，病变本身也有一定的体位性，即颈部加压后病变稍有扩大。由于颈部加压后，患者出现眼球突出，眶压增高等症状且较痛苦，所以检查时间宜短。
3.CDI CDI可提供血液动态图像对发现和定位畸形病变的导血管有参考意义。由于颈部加压后，血液向眶内充盈，可显示眶尖或眶上裂部位出现红色血流信号，即朝向探头流动；当压力消失时，血液向颅内回流，血流信号由红色变为蓝色。检查时需要耐心操作，以发现病变的导血管。
4.CT扫描 CT平扫一般仅显示很小体积的眶内高密度占位病变，或无明显占位病变。颈部加压后或增强扫描后，病变体积明显扩大，可充满眼眶(图4，5)，形状与眼眶一致，多数病变内有静脉石。
如病变血管与颅内沟通或自幼长期病变，CT可显示眶上裂扩大，眶顶骨缺失，部分可能合并颅内血管畸形。
5.MRI 静脉曲张和一般眼眶肿瘤有类似的MRI信号，但静脉曲张的血栓形成在MRI信号上根据血栓的时间和血红蛋白中铁的性质而不同。扩张的眼眶静脉内缺乏血流引起的无信号区提示血栓形成，并出现异质信号强度。T₁WI中低信号和T₂WI明显低信号与存在脱氧血红蛋白有关(图6，7)，信号增强是因正铁血红蛋白所致。眼眶静脉曲张可因某种原因导致血栓形成，出现血肿的信号。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：眶内静脉曲张的治疗存在不同意见。因病变进展缓慢，除自发出血和血栓形成可引起视力丧失之外，无其他严重后果；而手术切除出血较多，难度较大，易引起并发症，术后可复发，一般不主张手术，治疗方法多采用保守性措施。避免低头、过力以及各种引起颈内静脉压升高和眼球突出的诱因。睡眠枕高位，喷嚏、咳嗽时患者用手压迫患眼。必须低头劳动时，改用蹲位操作，妇女分娩前加单眼绷带等。如采取以上措施仍影响正常工作和生活，严重损害美容，则需要手术治疗。

1.术前准备

(1)向患者解释手术的目的、方法及后果，有可能意外视力丧失，不能存在侥幸心理，尽量使患者接受保守性措施。

(2)查清畸形血管的位置、范围、结构以及导血管的准确位置：对于眶前部及周围手术间隙比较局限的静脉曲张，CT定位或在超声引导下试用硬化剂或前路开眶予以切除。肌肉圆锥内或眶后部病变则需外侧开眶、内侧开眶或经颅手术。单纯囊性畸形血管手术较易，多血管或扭曲成团、范围较大的静脉曲张因间杂有正常结构，切除甚为困难。

确定病变的位置和范围采用CT或 MRI检查，检查时采用俯卧头低位或颈部缠绕止血带，加压后眼球突出；压力高低以不影响脑血循环、患者能忍受为度。图像可充分显示充血扩张的畸形血管的位置和范围。

眶内畸形静脉主要与海绵窦沟通，一般通过眼上或眼下静脉，与海绵窦沟通的静脉可视为导血管。在术前确定这一血管的位置也甚重要。有时CT和MRI可显示导血管，更重要的是利用B型和D型超声来发现这一血管。患者颈部绕气囊止血带或血压表臂带，仰卧，B型超声探查多为正常所见。气囊缓慢充气，在眼球突出出现同时眶尖部显示无回声区，认清最早出现无回声区的位置，如在视神经下方，表示导血管为眼下静脉；眼上静脉作为导血管，则无回声区首先出现在视神经的外上方。也可利用D型超声寻找这一血管，在颈部加压时，先见一红色血柱，而后向前扩展为片状红色血流；去除颈部压力后，并用探头轻压眼球，则在片状蓝色血流的后方有一条蓝色血柱(图8)。这一红色和蓝色血柱表示与海绵窦沟通的导血管。导血管是手术处理主要对象，将这一血管栓塞、破坏，便可防止体位性眼球突出。

(3)准备输血及应用控制性低血压麻醉。

2.手术方法为了减少术中出血，颈部预置充气止血带，以不影响血液回流为度。术时抬高头位，静脉输入止血药物，必要时控制性低血压麻醉。开眶后先使颈部加压，眶内血管充血，辨认畸形静脉，为鲜红或深红色囊样肿物。解除颈部压力后，钝性分离畸形血管与脂肪，直至导血管处，以钨丝线团栓塞导血管，切除曲张静脉，并轻轻按摩，使线团沿导血管至海绵窦前端。以钨丝线团为核心形成血栓，使停止出血，并可防止术后体位性眼球突出。如发现静脉窦占据肌肉圆锥大部或全部，用拉钩(脑压板)向前牵引，则可见眼外肌、视神经和运动、感觉神经呈悬吊状，眶尖部出血如注，以栓塞物填入出血的导血管，尽量切除畸形血管壁。在少数情况畸形血管在周围手术间隙，呈蜂窝状，导血管与眶壁内血窦相通，则切除畸形血管，骨蜡填塞骨内导血管。术后置引流条，以免眶内积血，影响视力。

对于特殊类型的静脉曲张，如眶上裂扩大或眼球内陷明显者，应特殊处理。眶上裂扩大表示自幼即已发病，与海绵窦沟通的导血管粗大，除填塞钨丝线团之外，还可填入自体肌肉块，以免过多的异物影响海绵窦内结构。对于眼球内陷明显，且患者要求整容者，可在骨膜外适量填补自体软骨、羟基磷灰石或硅胶条片，可矫正部分内陷，据称填入1ml的填置物可使眼球向前突出0.8mm。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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