臂丛由第5、6、7、8颈神经前支及第1胸神经前支组成，由C₅与C₆组成上干，C₇独立组成中干，C₈与T₁组成下干，位于第一肋骨表面。每干分前后股，各股均位于锁骨平面，由上干和中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后侧束。各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧束分成肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧根分别行走在腋动脉内外侧2～3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干(图7-1)。

 
    臂丛神经于根、干、束部分别发出很多分支，支配背部的肌肉，分出的几条重要神经中腋经支配三角肌和小圆肌，肌皮神经支配肱二头肌和肱肌，桡神经、正中神经和尺神经支配上臂伸肌、前臂伸屈肌和手内部肌。
诊断思路
   1．病史要点  臂丛神经损伤多由直接外伤和间接外伤所致。直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第一肋骨骨折均可引起臂丛损伤；间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时，如重物打击或产伤等。
    2．查体要点
    (1)熟悉掌握臂丛的功能解剖及上肢五大神经支配区感觉运动功能的检查方法是诊断的依据。现对臂丛的功能解剖及上肢五大神经功能作如下概括：
    1)肩关节的主要功能是外展，主要由三角肌完成，受腋神经支配，其纤维主要来 自C₅神经根，因此，单纯肩关节不能外展表示腋神经损伤。
    2)肘关节的主要功能是屈曲，主要是由肱二头肌完成，受肌皮神经支配，其纤维主要来自C₆神经根，因此，单纯肘关节不能屈曲表示肌皮神经损伤。当肘关节屈曲受限合并肩关节外展受限时，则代表C₅、C₆神经根损伤或上干损伤。区别根或干的重要方法是检查冈上、下肌有无受损，此两肌同时受损者为根部损伤，此两肌未同时受损者为干部损伤。
    3)腕关节的主要功能为背伸，由三块伸腕肌完成，均受桡神经支配，其纤维来自C_5、6(支配桡侧伸腕长肌)，C_5、6(支配桡侧伸腕短肌)，C_6、7(支配尺侧伸腕肌)。因此，腕下垂只发生在桡神经主干损伤或者臂丛C_5～8同时损伤这两种情况，而单纯上下干损伤、中干损伤或下干损伤均无此症状。当腕下垂合并肩外展受限，则表示臂丛后侧束损伤。
    4)拇、手指屈曲功能，由屈指浅、深肌及拇长屈肌完成，主要受正中神经支配，其纤维主要来自C8神经根，拇、手指不能屈曲，特别是拇指不能屈曲代表正中神经损伤或C₈神经根受损。
    5)手指伸直(主要是指间关节伸直)及手指内收外展，拇指对掌内收主要受尺神经支配，其纤匀主要来自T₁神经根，上述功能丧失代表尺神经损伤或T₁神经根受损。当拇、手指屈曲受曼合并手指内收外展伸直受限时，则为C₈、T₁神经根损伤或下干损伤或内侧束损伤。如何 圭一步明确损伤部位可检查胸大肌的胸肋部，该肌完好则为内侧束损伤，该肌损伤为根干损伤。关于根干部损伤的鉴别主要应检查有无Horner(上眼睑下垂、瞳孔缩小 、眼球下 陷、半侧面部无汗)，一旦出现该征则提示为根性损伤或节前损伤，区别根性损伤与节前损，必要时可依赖电生理检查。
    (2) 臂丛神经的定位诊断：在术前对臂丛神经损伤定位十分重要，除了区分锁骨上下损伤外，应主  步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得的阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。
    1)臂丛神经根损伤：从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，这种现象称为单根代偿现象与双根组合现象。臂丛神经分为上臂丛及下臂丛，上臂丛神经根损伤包括C_5～7神经根，下臂丛神经根损伤包括C₈神经根与T₁神经根。
    A．上臂丛神经损伤：肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲但能伸直，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部分缺失，拇指感觉减退，第2～5手指、手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩，尤其是三角肌，而上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。此外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。
    上述症状与臂丛上干(C₅ 、C₆)损伤类似，是否合并损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎问孔处断裂伤或节前撕脱伤。
    B．下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内在肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有“爪型手”及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作(指伸总肌的功能)，拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。
    上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T交感神经已损伤，此常提示C₈、T₁近 椎间孔处损伤或节前损伤。临床上除C₈、T₁神经联合损伤外，有时也可合并C₇神经根同时损伤，这时的临床症状及体征与单纯C₈、T₁神经根损伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。
    C．全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常，由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失，上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。
    
    2)臂丛神经干损伤 
    A．上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。
    B．中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内(一般为2周)示、中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征，可见于健侧C₇神经根移位修复术后。
    C．下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤相同，手的功能(屈伸和内收外展功能)全部丧失，不能执捏任何物件。 
    3)臂丛神经束损伤：分为外侧束损伤、内侧束损伤和后束损伤。
    4)上肢感觉支配对臂丛神经定位诊断有重要参考价值：
    A．三角肌表面及上肢桡侧感觉障碍代表C₈神经根损伤。
    B．前臂桡侧感觉障碍代表C₆神经根损伤。
    C．拇、示、中指感觉障碍代表C神经根损伤。
    D．环、小指感觉障碍代表C8神经根损伤。
    E．前臂尺侧感觉障碍代表T神经根损伤。    

临床表现：一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤。1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类：
1.开放性臂丛损伤。
2.闭合(牵拉)性臂丛损伤
(1)锁骨上臂丛损伤：
    ①神经节以上臂丛损伤(节前损伤)；
    ②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)。
(2)锁骨下臂丛损伤：
3.放射性臂丛损伤。
4.产瘫。

 
    (1)常规检查 
    1)MRI检查为无创检查，不需要腰穿，无电离辐射，不但能直接了解神经根损伤情况，而且能够了解病变周围组织结构的变化，因此，得到了越来越广泛的应用。MRI检查的特征性表现为病变区呈水样信号，T₁加权为低信号，T₂加权呈高信号，病侧神经根周围软组织结构紊乱不清。
    2)其他影像学检查，如术前常规胸透了解膈肌活动情况，可以确定膈神经是否受损；颈椎正侧位片检查发现骨折有助于诊断。
    3)肌电图检查：对臂丛神经损伤的范围、部位、性质与程度的诊断都有重要的价值。凡肌电图检查显示去神经性纤维颤动电位，表示脊神经后支的运动神经纤维损伤，为椎间孔内臂丛损伤；凡显示无正常电位表示椎间孔外臂丛损伤；凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动，即显示肌肉主动收缩电位，表示不完全性神经根损伤。神经损伤一般于3周后显著变性，此时，肌电图检查发现。去神经纤维颤动电位，所以，肌电图检查应该在损伤3周进行，隔3个月复查，观察有无神经功能恢复。
    (2)特殊检查
   1)椎管碘水造影的特征性表现为病变侧相应椎间孔处造影剂外溢，沿受累的神经根方向形成一个充满造影剂的圆形小囊，或形成一长条形的囊向腋窝延伸，或病变处脊椎旁碘柱外缘变直、凹陷或正常的线状透光影消失。
    2)在没有MRI的情况下，可以考虑联合使用椎管造影与CT(CTM)。椎管造影与CT的特征性表现为病变侧神经根鞘膜囊失去正常形态，为一充满造影剂的片状高密度灶取代，CT值可达200～300Hμ。 
    3)组胺潮红实验：主要用于确定臂丛牵拉伤的部位，分为神经节前和神经节后损伤。虽然这两类损伤的运动和感觉麻痹征象是相同的，但是神经节后损伤(椎间孔外神经根损伤)时轴索反射可丧失(阴性)，神经节前损伤(椎间孔内神经根损伤)时轴索反射可能存在(阳性)。方法：用1：1000磷酸组胺做皮内注射，出现系列三联反应为正常：
   
    ①立即出现直径10cm的红斑；
   
    ②半分钟后，在红斑周围出现20～40cm的红斑；
   
    ③注射部位出现风团。周围神经损伤后，只有皮肤潮红而不出现系列三联反应。此法诊断臂丛损伤，阳性为节前损伤，阴性为节后损伤。 

     在臂丛神经损伤的诊断中最重要也是最困难的是区别损伤部位在节前还是在节后。对节前损伤的唯一治疗方法是及早神经移位，而对节后损伤除证实为完全性损伤外，均应有3个月左右的保守治疗观察期，过早或过晚都不利于神经的再生。
    臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤，另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同，可分为神经震荡、神经受压、神经部分损伤与完全损伤。区分方法依据受伤性质、H期、主要功能丧失程度及肌电图、神经传导速度的不同变化而确定，治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗(包括减压缝接及移植)。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能。因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前、节后的鉴别诊断有较大的重要意义。
    (1)病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。 
    (2)体征：C₅、C₆根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C₈、T₁根性撕脱伤，常出现Horner征 。 
   (3)神经电生理检查：体感诱发电位(SEP)及感觉神经活动电位(SNAP)电生理检测有助于臂丛神经节前、节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常(后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无 waller变性，可诱发 SNAP)，SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。
    (4)影像学检查：节前与节后损伤在CT椎管造影上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时，与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。 

治疗措施
    臂丛神经损伤的治疗原则是：如为开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查；闭合性损伤应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合和移植术。如为根性撕脱伤，则应早期探查，采用膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧C₇神经移位，以恢复患肢和手部部分重要功能。臂丛神经部分损伤，神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌肉被动活动，以及改变关节位置、解除腋部瘢痕挛缩等防治肢体肿胀；让患者树立战胜疾病的信心。
    2．手术治疗
    (1)手术指征
    1)闭合性臂丛神经节后损伤，经保守治疗3个月后无任何功能恢复者。
    2)闭合性臂丛神经节后损伤，在保守治疗过程中虽有恢复，但肢体主要功能(如肩关节的外展 、肘关节的屈 曲、腕关节 的背伸 、拇指 的对掌与屈伸、其他指 的屈伸)未恢复者。
    3)闭合性臂丛神经节后损伤，在保守治疗过程中虽有恢复，但恢复次序呈跳跃性者，如肘关节已恢复，而肩关节仍未恢复或腕关节已恢复而肩肘功能未恢复者。
    4)闭合性臂丛神经节后损伤，在保守治疗过程中虽有恢复但恢复有中断，持续超过3个月者。
    5)闭合性臂丛神经节后损伤，合并有锁骨骨折、第一肋骨骨折或伴腋部大血管损伤者。
    6)对闭合性臂丛神经节前损伤，一旦诊断确定，应尽早进行手术。
    7)开放性臂丛损伤。
    8)臂丛损伤经各类手术后经1～3年随访(据损伤部位而定)无任何功能恢复者。
    (2)手术处理方法
    1)臂丛神经节后损伤的处理：一旦术中探查发现臂丛为节后损伤，即损伤在椎孔外，尚残留正常的神经根，其手术方法应根据臂丛操作的性质与程度选用神经减压术、神经缝合术或神经移植术。 
    2)臂丛神经根性撕脱伤的处理：术中若发 现臂丛神经自椎孔内发生断裂，可使用神经移位术，如膈神经移位术、肋间神经移位术、副神经移位术、颈丛运动支移位术或健侧颈神经移位术等。
    3．治疗流程(图7-3)  

实验室检查：无相关实验室检查。

    50%～80%接受神经重建以屈曲肘关节和稳定肩关节的患者能获得有效的结果，上干神经孔外和节后断裂患者结果最好，需要神经转位的撕脱损伤患者恢复最差。行肌腱转位、截骨术和关节融合的方法可以改善慢性神经丛病变的婴儿和成人的功能，游离肌肉转位在严重病例短期效果较好。

预后评价
    50%～80%接受神经重建以屈曲肘关节和稳定肩关节的患者能获得有效的结果，上干神经孔外和节后断裂患者结果最好，需要神经转位的撕脱损伤患者恢复最差。行肌腱转位、截骨术和关节融合的方法可以改善慢性神经丛病变的婴儿和成人的功能，游离肌肉转位在严重病例短期效果较好。

    臂丛神经根性撕脱伤的治疗一直是臂丛神经损伤的难点，而且治疗效果相对较差，临 床上对其治疗主要是神经移位术。神经移位术多应用丛外动力源神经，如健侧C₇膈神经、肋间神经、副神经及颈丛运动支等移位修复损伤的臂丛神经。全臂丛神经根性撕裂伤，即臂丛5条神经根全部撕脱，这种情况只能借助于臂丛外的神经移位，提供神经源，即“臂丛外神经移位手术”。目前，臂丛外提供的神经源中最有效的要数膈神经、副神经、肋间神经、颈丛运动神经和健侧C₇神经根的移位手术。顾玉东建议用5组神经移位：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股，肋间神经移位于桡神经主干，健侧C₇神经根一期移位于患侧尺神经(远端)、二期将尺神经(近端)移位于正中神经。这是个很好的创意，但是还有待继续在实践中加以完善。
    近些年对臂丛神经损伤治疗的进展包括：
   
    ①健侧C₇神经根通过颈椎前食管后方的通道移至患侧，直接与撕脱的臂丛神经缝合，该方法大大缩短了用带血管尺神经桥接的距离，有利于健侧C₇神经根的应用；
   
    ②利用吻合血管神经的股薄肌移植，该方法可以大大补充前臂长屈肌的代偿能力；
   
    ③用MRI和CTM的方法作为全臂丛神经根性撕脱伤的早期诊断，完全有可能早期发现臂丛神经是根性撕裂伤的影像证据，包括：颈髓移位，神经根前、后支充盈缺损，假性硬膜囊肿等，再配合临床症状，就完全有把握在受伤后早期诊断全臂丛神经根性撕脱伤。
    单纯上干或下干根性撕脱伤可用膈神经或副神经移位，即臂丛外神经移位手术解决近年来改用臂丛内神经移位术更为合理。Oberlin和Leechavengvongs等曾报道利用上臂部尺神经部分束支移位于肌皮神经肱二头肌肌支治疗C_5、6根性撕脱伤，取得明显的疗效。为了保证疗效，原则上应用尺神经部分束，不宜使用正中神经提供部分束支移位，主要是因为其部分神经纤维起源于C_5～7神经根，会影响疗效。
    顾玉东等通过对C₇神经根的显微解剖学研究，提出健侧C₇神经根选择性束组(保留前股前内侧)移位术的新方法。因C₇神经根前股前外侧束组可提供动力神经来源，而不影响其原有C₇支配的肌群运动功能，也是臂丛内神经移位术的一种好方法。  

 
    臂丛神经损伤的诊治是创伤外科的一大难题，其发病率正逐年增加，早期正确地诊断对其治疗和预后至关重要。 
    (1)患者多有外伤史，牵拉伤最常见。
    (2)查体：上肢部分臂丛神经损伤的诊断主要包括临床诊断、影像学检查、电生理检查。
   
    一、临床诊断
   
    (一)臂丛神经的功能解剖及上肢五大神经功能损伤
    1．单纯肩关节不能外展表示关节不能屈曲表示关节屈曲受限合并肩关节外展受限时，则表示C5、6神经根损伤或上干损伤，区别根或干的重要方法是检查冈上、下肌有无受损，同时受损为根部处损伤，未同时受损者为干处损伤。
    3．腕下垂仅包括两种情况：桡神经主干损伤；臂丛神经C5～8同时损伤，而单纯的上千损伤、中干损伤或下干损伤均不引起腕下垂。当腕下垂合并肩外展受限，则表示臂丛神经后侧束损伤。
    4．拇、手指不能屈曲，特别是拇指不能屈曲代表肌皮神经损伤为主，正中神经、胸前外侧神经也有损伤表现，但胸前内侧神经、肩胛上神经或胸背神经正常。
   
    ②内侧束损伤。正中神经、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现，但胸前外侧神经、肩胛上神经或胸背神经正常。
   
    ③后束损伤。桡神经、腋神经、胸背神经有损伤表现，但胸前内侧神经、胸前外侧神经、肩胛上神经正常。
    2．干损伤：
   
    ①上干损伤。肌皮神经、腋神经、肩胛上神经有损伤表现，但前锯肌、C5～C6椎旁肌无损伤表现。
   
    ②中干损伤。伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现，但前锯肌、C5～ T1椎旁肌无损伤表现。
   
    ③下干损伤。正中神经、尺神经有损伤表现，胸前内侧神经可有损伤表现，但前锯肌、C8～T1椎旁肌无损伤表现。
    3．根性节后损伤：前锯肌、C5～T1椎旁肌可有损伤表现，外周相应神经的SNAP、SEP均消失(完全损伤)或均存在(不全损伤)。
    4．节前损伤或节前伴节后损伤：前锯肌、C5～T1椎旁肌有损伤表现，外周相应神经的SNAP存在而SEP消失；对C5神经根或上干牵拉伤，只要膈神经或副神经功能丧失或严重损伤，即诊断为节前损伤，如果合并SNAP、SEP消失，则诊断为节前伴节后损伤。

疗效判断标准
   
    一、臂丛神经功能评定标准：Narakas的评定标准
   
    (一)好
    1．肩外展与前屈达90^。，上臂外旋达到或超过中立位。
    2．肘关节屈曲120^。，肱二头肌肌力4级，肘关节伸直受限不超过20^。，肱三头肌肌力3级以上。
    3．腕关节背伸达中立位背伸肌肌力超过3级。
    4．手能握鸡蛋大小物体，并有轻触觉。上述任何一标准达到均可称“好”。
   
    (二)良
    1．肩外展50^。～85^。，上臂外旋30^。。
    2．肘关节屈曲90^。或115^。，肌力3级，肘关节伸直受限35^。～50^。。
    3．个别手指能钩物。正中神经支配区有保护性接觉。
    4．差：自我解释。
   
    二、关节活动评定标准
    1．肩关节：优，肩外展90°(三角肌肌力大于4级)。上臂外旋大于30^。(冈上、下肌肌力大于4级)。良，肩外展30^。～60^。(三角肌肌力3级)。上臂外旋15^。～30^。(冈上、下肌肌力3级)。差，肩外展小于15。(三角肌肌力2加级)。上臂外旋无功能。
    2．肘关节：优，肘关节屈曲大于90^。(肱二头肌肌力大于4级)，肘关节伸直大于160^。(肱三头肌肌力大于4级)。良，肘关节屈曲45^。～90^。(肱二头肌肌力3级)，肘关节伸直大于135^。(肱三头肌肌力3级)。差，肘关节屈曲小于45^。(肌力小于2～0级)，肘关节伸直不能或无肌力。
    3．腕关节：优，腕背伸大于30^。(桡侧腕伸肌肌力4级)，腕屈曲大于30^。(桡侧腕屈肌肌力4级)。良，腕背伸小于30^。(肌力3级)，腕掌屈小于30^。(肌力3级)。差，腕无背伸及掌屈动作(肌力2级一手指无感觉者，0级)。
    4．手部：优，手指(拇)屈伸能握大物体，肌力4级(屈指肌力)。手指有痛、温感觉。良，手指有屈曲动作，屈指肌力3级，手指有触觉者。差，手指无屈曲动作，肌力2～0级。

骨科疾病诊断流程与治疗策略
临床疾病——诊断与疗效判断标准
骨科疾病诊断流程与治疗策略

休克 ｜  昏迷

｜  臂丛神经受累  ｜神经根损伤  ｜食指感觉消失  ｜

分类
    Seddon-Sunderland对周围神经损伤后的病理类型进行分类，对临床有重要指导意义。臂丛神经损伤其病理类型与损伤程度及性质关系密切，正确地判断病理类型对治疗方法的选择及预后的估计有重要意义，根据病理类型的特点分为5类：
    (1)臂丛神经震荡伤，或称臂丛臂丛神经损伤中最为严重的。由于丝状结构断裂后在脊髓表面不留痕迹，因此，无法进行直接修补，需要做神经移位术。电生理检查由于感觉的神经节在丝状结构的远端，感觉神经纤维仍然能从神经节中的神经元获得轴浆流，因而，感觉神经活动电位存在，面及额部位的体感诱发电位由于后根丝结构的断裂而消失。手术探查可在椎孔附近见到撕脱拉出的神经节或相连的前后根，有时在椎孔处该神经根外观完全正常，在椎孔内断裂，有时伴有脊髓损伤，这类病例往往伴有烧灼性神经痛。由于移位的神经纤维含量有限，再生途径过长，终器又远，因而节前损伤患者预后较差。 
    上述病理类型可以在同一病例中同时存在，如牵拉伤可致C₈、T₁根性撕脱伤C_5、6、7的根性损伤及锁骨部臂丛的血肿压迫伤等各种类型的混合型损伤。 

｜  磺胺  ｜喷昔洛韦  ｜磷脂  ｜地巴唑  ｜普鲁卡因  ｜