自主性高功能性甲状腺腺瘤--掌上医讯

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概述：自主性高功能性甲状腺腺瘤(autonomous hyperfunctioning adenoma)又称毒性腺瘤( toxic adenoma)，或自主性功能亢进性甲状腺腺瘤，是指由甲状腺内单发或多发的高功能的腺瘤而引起甲亢症状的一类疾病。本病进展缓慢，多于就诊时或他人发现，女性40岁以上者多见，肿物较小时可无症状，肿物较大时，可有典型甲亢症状。此病国内以往认为少见，自从应用甲状腺显像技术以来，发现的病例数逐渐增多。因为甲状腺核素显像在腺瘤或结节处呈—热结节―(结节处 ¹³¹I浓集)，且此种结节不受TSH调节，故称之为自主性高功能性甲状腺腺瘤。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：根据病人具体情况选择治疗方法。病人血T ₃、T ₄均正常，临床无甲亢症状，且腺瘤又无压迫症状时可以留待观察。Hamburger等观察一组直径大于3cm的热结节病人，随访6年只有20%变为毒性结节。若病人有甲亢症状，血中T ₃、T ₄升高或病人因腺瘤较大有压迫症状和体征时可考虑治疗。

1.手术切除腺瘤是首选的方法，切除功能自主性甲状腺腺瘤后，往往能迅速解除TSH对周围正常甲状腺组织的抑制作用，从而恢复正常功能。故目前多数学者主张手术治疗。但耉年患者或有手术禁忌或不愿手术者，仍可选用 ¹³¹I治疗。术前不必用碘剂准备，因为甲状腺并无弥漫性血管增多。对甲亢症状严重者可先用抗甲状腺药物或普萘洛尔做术前准备。

    (1)适应证：手术治疗适应证：
    ①年龄40岁以上者；
    ②有手术禁忌证或拒绝手术者；
    ③伴有明显甲亢及甲亢心脏病；
    ④仅热结节显像而周围甲状腺组织不显像。

    相对适应证：
    ①结节超过100g或热结节内有冷区；
    ②热结节外甲状腺组织未被完全抑制而轻微显像，首选手术法。若 ¹³¹I治疗，要在治前应用甲状腺激素抑制；
    ③年轻患者要首选手术，因本治疗 ¹³¹I剂量很大。

(2)治疗前准备：同毒性弥漫性甲状腺肿，症状轻者单用碘剂或普萘洛尔(心得安)口服即可，症状重者按原发甲亢的准备方法进行。

①结节较小，热结节以外甲状腺组织尚有功能而轻微显影，宜先用碘塞罗宁(T3) 25mg 3次/d或甲状腺粉(片)40mg 3次/d，连服10ｖ14天，以抑制热结节以外甲状腺正常组织。

②结节过大伴明显甲亢者，可用抗甲药物或普萘洛尔(心得安)对症治疗，以防治放射性甲状腺炎引起大量甲状腺激素释放入血中。

③伴有甲亢心脏病(心衰、

房颤房颤)时，要先用强心、利尿药控制平稳后再给 ¹³¹I治疗。

(3)术式选择：毒性腺瘤应首选手术治疗，手术方式有3种，即腺瘤摘除、腺叶次全切除和一侧腺叶全切除。现在一般多不主张行腺瘤的摘除，因为—热结节―也有甲状腺癌的可能。对某些甲状腺癌，即使采用术中冰冻切片检查也可能会误诊，只有术后的连续石蜡切片才能诊断。对这些病例，若初次手术已行腺叶切除，一般不需要再扩大手术范围。另外部分毒性腺瘤病人在主要结节之外还存在有小的自主功能结节，若仅行大结节的摘除，遗留的小的自主功能结节若干年后可再产生毒性症状，再次手术就会有较高的并发症发生率。因此，对于这种病人初次手术即应选择一侧腺叶切除或次全切除为好。

(4)术中避免过多挤压肿瘤，以防诱发甲状腺危象或使原有心脏病加重。一般术后2周左右，对侧萎缩的甲状腺组织即恢复功能，可在扫描图上显示出来。这是因为肿瘤被切除后，血中甲状腺激素水平明显下降，对垂体的反馈抑制被解除，萎缩的甲状腺组织在TSH的刺激下重新恢复功能。

2.放射碘治疗无手术条件的患者或有多发性结节者，可用放射性 ¹³¹I治疗。对碘的剂量较Grayes病为大，现多主张一个疗程一次大剂量给 ¹³¹I，以达到破坏甲状腺腺瘤组织的目的。通常疗效较满意，因此有人认为， ¹³¹I治疗是对本病的首选方案。为避免放射性损伤，可在 ¹³¹?治疗前数天服用甲状腺粉(片)，抑制腺瘤周围甲状腺组织的吸 ¹³¹I功能。

(1)方法：热结节给予剂量应按结节重量、吸 ¹³¹I率及有效半衰期，使其实际吸收剂量以200ｖ300Gy为宜。结节重量(M)可用以下公式计算。即M=4/3θ×X×Y ²，X为结节长径，Y为结节短径。

通常结节小于3cm者给 ¹³¹I 555ｖ740MBq(15ｖ20mCi)，大于3cm者给 ¹³¹I 740ｖl110MBq(20ｖ30mCi)。剂量大于740MBq(20mCi)宜分两次隔日口服。

(2)疗效及治疗反应： ¹³¹I治疗后2ｖ3个月，甲亢症状消失，T ₃、T ₄恢复正常，4ｖ8个月甲状腺核素显像热结节消失，热结节处可恢复正常或出现功能低的凉结节。热结节外甲状腺组织恢复正常显像。

    评定标准如下：
    ①治愈：热结节消失或在该处有冷结节，热结节外甲状腺组织显像恢复正常；
    ②复发：热结节消失及结节外甲状腺组织显像正常半年后，重新出现热结节；
    ③未愈：热结节缩小，但未消失，周围甲状腺未恢复显像。

以往认为 ¹³¹I治疗本病不产生晚发甲减，只有暂时性甲减，系因结节外功能被抑制的甲状腺组织长期不用而萎缩造成，不论手术或 ¹³¹I治疗，热结节去除后，抑制被解除，功能尚难迅速恢复。近年来国外报道本病治疗后晚发甲减发生率也相当高，有人分析可能是因为 ¹³¹I进入未被抑制的结节外组织。但国内周前教授长期随访 ¹³¹I治疗30例结果，无一例甲减发生。Branson等报告，手术后甲减发生率为14.3%，他们认为热结节外组织被抑制时间长，萎缩显著者，不宜切除过多。因此，本病治疗后发生的永久性甲减，并非都是 ¹³¹I之过。

3.超声引导下经皮乙醇注射治疗(PEIT) 此疗法近几年国内外均有报道。在治疗前应经针吸细胞学检查除外恶性病变。一般无需麻醉，在超声引导下用20ｖ22号针头注入95% 乙醇。1ｖ2周注射一次，单次注射不超过10ml，总量：结节＜15cm ³者，1ｖ2.8 ml/cm ³组织，结节?15cm ³者，0.5ｖ1ml/cm ³组织，分4ｖ7次注射。注射时尽量避免乙醇漏至结节以外。一般注射后仅有局部烧灼感，个别病人可有低度发热。此法安全、简便，无明显并发症，可在门诊进行，对其远期疗效及副作用需行进一步研究和探讨。

对本病一般不考虑单独使用抗甲状腺药物治疗，因为此方案的疗程长且疗效差。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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