风湿性心脏病(rheumatic heart disease)是风湿性炎症过程所致瓣膜损害。主要累及40岁以下人群。我国风心病的人群患病率20世纪70年代成人为1.9‰～2.9‰)，80年代下降至0.25‰，但它仍为我国常见的心脏病之一。由于青霉素在预防链球菌感染中的广泛应用，人们居住条件的改善，风湿性瓣膜病的发病率有所下降，但风湿性二尖瓣狭窄仍是我国主要的瓣膜病，且2／3的患者为女性。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    1．约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。
    2．二尖瓣中度狭窄(瓣口面积<1.5cm²)时最常见的早期症状为呼吸困难。
    3．咯血、血性痰、带血丝痰、粉红色泡沫痰。
    4．咳嗽、声嘶。
    5．呼吸困难，心绞痛，晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。
   
    (二)查体要点
    1．二尖瓣狭窄时心尖区有低调的隆隆样舒张期杂音，可触及震颤，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音。
    2．右心室扩大时心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。右室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻全收缩期吹风样杂音。
    3．主动脉瓣狭窄时，杂音于胸骨右缘第二或左缘第三肋最响，向颈动脉传导，常伴震颤，严重者颈动脉搏动明显延迟。

    1．常规检查
    (1)心电图：重度二狭可有二尖瓣P波，慢性重度二闭左房增大，房颤房颤常见，重度主狭，左心室肥厚伴ST-T改变，左房增大，可有房室传导阻滞等。
    (2)超声心动图：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法，二闭时彩色多普勒血流可探及收缩期反流束。
    (3)X线检查：孕期尽量避免。
    2．其他检查
    (1)心导管。 
    (2)放射性核素造影。
    (3)磁共振显像。

   
    (一)一般治疗
    预防风湿热复发，有风湿活动的患者应长期应用苄星青霉素120万U，每月肌内注射一次；预防感染性心内膜炎；避免剧烈体力活动，定期复查；限制钠盐摄入，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如：感染、贫血等。
   
    (二)药物治疗
    1．镇静剂、利尿剂，降低肺动脉压。
    2．硝酸脂类药物扩张静脉系统，减轻心脏前负荷。
    3．地高辛用于心衰。
   
    (三)介入和手术治疗
    当二尖瓣口有效面积<1.5cm²伴有症状进行性加重时，可选择介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的重要方法。但孕期需慎重考虑。
   
    (四)产科处理
    参见先心部分。
   
    (五)治疗流程(图6-1)

    在未开展手术治疗的年代，风心二狭10年存活率在无症状被确诊后的患者为84％，症状轻者为42％，中、重度者为15％，从发生症状到完全致残平均7．3年。死亡原因为心力衰竭(62％)，血栓栓塞(22％)和感染心内膜炎(8％)。抗凝治疗后，栓塞发生减少，手术及介入治疗明显提高患者的生活质量和10年存活率。大部分主动脉瓣狭窄患者狭窄进行性加重，一旦出现症状后，平均寿命约3年。死亡原因为左心衰竭(70％)、猝死(15％)和感染性心内膜炎(5％)。人工瓣膜置换术后预后明显改善，手术存活者的生活质量和远期存活率明显优于内科治疗的患者。

    虽然在发达国家及我国经济较发达地区，风湿热已较为少见，但发展中国家及我国贫困的边远地区仍未摆脱风湿热的疾病，风心病合并妊娠仍较常见。做好孕期保健，动态评估心功能及孕妇的系统管理，及时发现早期心衰的临床表现，改善孕产妇及围生儿的预后仍然是一个各级医务人员面临的严峻问题。任重道远，对妊娠期血流动力学的改变应有充分的认识，把握妊娠、分娩的各个最佳时机对确保母婴安全至关重要，务必警惕。

    1．二狭心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，超声心动图可确诊。
    2．主狭时典型的杂音，确诊有赖于超声心动图。

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