上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段(也有主张以Treitz韧带为界)和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上段。为了叙述方便，将小肠出血归到下消化道大出血进行讨论。上消化道大出血的病因，在不同的国家，甚至同一国家的不同地区报道都有差异。根据国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因：1．胃十二指肠溃疡 见胃十二指肠溃疡的外科治疗。
    2．门静脉高压症 见门静脉高压症。
    3．出血性胃炎(hemorrhagic gastritis) 又称糜烂性胃炎(erosive gastritis)或应激性溃疡(stress ulcer)，约占5％。病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血，可导致大出血。
    4．胃癌 约占2％～4％。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。
    5．胆道出血(hemobilia) 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。

上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多，则既有出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为出血量，常表现为黑粪症，出血1000ml即有出血仍有其不同特点，如能抓住这些特点，进而明确出血的部位，这不仅对于诊断出血的原因有一定意义，而且在需要手术时寻找出血点也有帮助。上消化道大出血的部位大致可分为下列三区：
    ①食管或胃底出血(曲张静脉破裂)，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml，常可引起出血(出血性出血量一般不超过500ml，并发出血。
    ③球部以下出血(出血量一般不多，一次为200～300ml，很少引起出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。必须重视的是，如果只从出血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。应详细追问病史。出血性出血，诊断上一般没有困难。但有些病人在出血前没有任何症状，例如10％～15％胃出血的病人没有出血原因并非是曲张的静脉破裂，而可能是出血病因虽已得到确诊，也不能断定一定是这次出血的病因。因此，要明确出血的部位和病因，就必须依靠客观的检查材料。体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。如果发现有出血。但在没有出血后，门静脉系统内血量减少，脾可能暂时缩小、不易扪及，常能增加诊断上的困难。肝内出血来自上消化道)检查。由于出血后1小时开始升高，自细胞计数在2～5小时增多。3／4的上消化道大出血患者，数小时后血中尿素氮常可升高>11．9mmol／L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和出血，或血液循环量不足。经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，在考虑一些少见的外科疾病，如贲门粘膜撕裂综合征(mucosal tear syndrome of the cardia，Mallory-Weiss syndrome)、出血性出血与胃或出血。

出血的速度。如鼻胃管放至食管与胃交界处(约距中切牙40cm)，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道；如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端。鼻胃管吸引简单、安全，但并非完全可靠，约10％的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈阴性。需要指出，上消化道出血诊断的首选方法。如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6～12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80％～90％。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变，可确切地区别出真正的出血部位。检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。有经验的医师可很快完成这一检查，并不增加病人的危险。
    3．选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量积血和血块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现造影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很有意义，也可以经动脉导管注入血管加压素控制出血。
    4．X线钡餐检查 对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时，应在出血停止后36～48小时进行X线钡餐检查。气钡对比检查可发现较大的病变如食管静脉曲张、大的溃疡和肿瘤，但较难发现表浅的和较小的病变、血管发育异常或贲门粘膜撕裂综合征。 5．核素检查 常用静脉注射^99mTc标记的红细胞，行腹部扫描，只要出血速度每分钟达0．05～0．1ml，核素就能聚积在血管溢出部位显像，对确定胃肠道出血相当敏感， 但定位的精确性有限，因此常作为选择性腹腔内脏动脉造影前的筛选手段。

出血的原因如何，对严重上消化道出血的病人都应遵循下列基本处理原则。
    1．初期评估与处理 初期评估应注意血流动力学的状况。收缩上消化道出血的患者，都应置鼻胃管。如吸出红色或咖啡渣样胃内容，上消化道出血即可确诊。鲜红色血液，表明系急性出血，且仍在继续，并发症发生率高。临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且上消化道出血有效。门静脉高压症没有出血史者，一般不主张分流手术。食管静脉曲张严重，有出血危险者，口服心得安可减缓心率，对预防出血有一定效果。有门静脉高压症食管和胃底曲张静脉破裂出血史者，为预防其再出血，可酌情选用经内镜结扎曲张静脉、分流术或断流术等方法。

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：潘承恩（西安交通大学医学院）

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