上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血。大量出血是指在短时间内出血量超过l000ml或达血容量20%的出血，据我国统计资料表明，急性上消化道出血的最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变和食管一胃底静脉曲张破裂，以呕血和(或)黑便为主要症状，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。急性大量出血死亡率约为10% ，60岁以上患者出血死亡率高于中青年，约为30%～50%。
    上消化道出血(hemorrhage of upper digestive tract)指屈氏韧带以上的消化道出血。常表现为急性大量出血，是临床常见急症。上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。

    1．症状和体征
    (1)呕血和呕血多呈棕褐色、咖啡渣样。但如黑便，如出血量很大，血液在肠内推进快，粪便亦可呈暗红色或鲜红色。
    (2)失血性周围出血量及速度有关。少量出血可因机体的自我代偿而不出现临床症状。中等量以上的出血常表现为出血可出现黑噱、出血后24小时内常出现出血的患者可出现难以控制的出血后出血或止血后再出血。
    2．实验室检查
    (1)血常规：在出血早期可因血管和脾脏代偿性收缩和血液浓缩而使红细胞和血红蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3．-~4小时后开始下降，此时也应注意治疗过程中快速大量输液造成的血液稀释对血常规结果的影响，以正确评估出血程度。血小板、白细胞可因出血后的出血后24小时内常出现出血的患者可出现难以控制的出血后出血或止血后再出血。
    2．实验室检查
    (1)血常规：在出血早期可因血管和脾脏代偿性收缩和血液浓缩而使红细胞和血红蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3．-~4小时后开始下降，此时也应注意治疗过程中快速大量输液造成的血液稀释对血常规结果的影响，以正确评估出血程度。血小板、白细胞可因出血后的出血后数小时内开始升高，24～48小时内达高峰，3～4天降至正常。应同时测定血肌酐浓度，以排除原有肾脏疾病。 ’
    3．特殊检查
    (1)胃镜检查：是诊断出血后48小时内的紧急胃镜检查更有价值。
    (2)X线钡餐检查：此法在急性出血病因的诊断价值有限。早期X线钡餐检查还可能引起再出血，故主张在出血停止和病情稳定数日后行X线钡餐检查。
    (3)选择性腹腔动脉造影：对于出血速度>0.5ml/min的活动性出血，此法可能发现一些经胃镜或X线钡餐检查未能发现的出血病灶，并可在该动脉插管内滴入垂体加压素而达到止血目的。
    (4)放射性核素：鲫 Tc标记红细胞扫描，可发现0.05～0.12ml/min活动性出血的部位，出血有较大诊断价值。
    (5)剖腹探察术：少数患者经上述内科检查仍不能找到出血病灶而又存在活动性大出血者，可在积极输血和其他抗休克处理的同时行剖腹探察术，必要时还可行术中内镜检查，常可获明确诊断。

    1．详细询问病史
    (1)慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃黏膜脱垂等。
    (2)肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管一胃底静脉曲张破裂出血。
    (3)胆系疾病史，应怀疑出血的诊断。
    2．准确识别出血患者在临床上尚未出现出血程度和周围循环状态
    (1)每日出血量>5ml时，出血量达50～100ml以上，可出现黑便。
    (3)胃内积血量250～300ml时，可引起出血量不超过400ml时，一般无全身症状。
    (5)出血量超过500ml，失血又较快时，可出现出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。
    4．正确判断是否继续出血或再出血
    (1)反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多、稀薄并呈暗红色，伴有肠鸣音亢进。
    (2)周围循环衰竭表现虽经积极处理未见明显好转，或好转后又恶化。
    (3)RBC、Hb及HCT持续下降，网织红细胞计数持续增高。
    (4)补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高。

治疗方案及原则
     1．严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。
    2．积极抗呕血和黑便之前即发生严重周围循环衰竭，此时进行直肠指检如发现黑便或血便则对诊断有帮助。
    2．应注意在休克的早期脉搏细速，出血可引起心、脑、肾的并发症。
    3．出血不宜用葡萄糖苷类及不宜过多使用痒血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发出血。
    4．大量输血患者应注意及时补充凝血因子。

     1．严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。
    2．积极抗呕血和黑便之前即发生严重周围循环衰竭，此时进行直肠指检如发现黑便或血便则对诊断有帮助。
    2．应注意在休克的早期脉搏细速，出血可引起心、脑、肾的并发症。
    3．出血不宜用葡萄糖苷类及不宜过多使用痒血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发出血。
    4．大量输血患者应注意及时补充凝血因子。

   
    一、消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或既往内镜、X线检查证明有胃十二指肠溃疡；肝硬化、门静脉高压的患者常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或既往内镜、x线检查有食管静脉曲张；食管静脉曲张、大的溃疡和出血管，有肿瘤血管影像；核素检查可见核素聚积在血管溢出部位而显像，但定位的准确性有限。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准 经手术或非手术治疗后，出血停止，患者血红蛋白含量、红细胞计数、血细胞比容达到正常水平。出血部位予以切除、旷置等，术后没有再次出血。
   
    二、好转标准 经手术或非手术治疗后，患者出血速度减慢，或者出血停止但血红蛋白含量、红细胞计数、血细胞比容未达到正常水平，出血部位可能近期仍会出血。

临床诊疗指南——急诊医学分册
临床疾病——诊断与疗效判断标准
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