概述：颜面部以口角、眼角连线分为3等份，其中面中1/3为口角连线以上，眼角连线以下的颜面部。而面中份 骨折所指的部位，范围略有扩展，常包括眼角水平面稍上方的眶内壁、筛骨和眶外壁等整个眶部。 面中份骨骼的解剖结构和形态复杂。骨块多扁平不规则，骨块间相互交错、嵌接，且与口腔、鼻腔、眼眶、上颌窦、筛窦等多个窦腔相邻接。面中份 骨折多为直接暴力所致，常累及多个骨块和多个解剖部位。 骨折线多不规则，且多伴有邻近窦腔骨壁破坏，给骨块的复位和固定造成了很大的困难， 骨折后常常有不同程度的错位愈合，是 颌面部骨折治疗中的一大难点。 传统的治疗方法多采用较为保守的方法，进行颅颌牵引复位和颌间牵引复位、固定。比较注重咬合关系的恢复，忽视了面骨的解剖形态的复位，未能恢复面中份骨骼结构的完整性和较精确的位置，常常给病人遗留一些形态和功能方面的后遗症，如：面部不对称畸形、 复视等，常需进行二期手术，给患者造成了很大的痛苦。 近年来，随着对颌面部解剖结构和功能的重新认识， 骨折移位造成的面部畸形问题受到了更多的重视。随着 骨折治疗中新的手术术式、新材料的开发应用，特别是冠状切口的应用，可以较好地显露眶周、筛窦、颧弓、颧骨 骨折块，再辅以上颌前庭沟切口，基本上能暴露面中份的所有结构，为面中份多发性 骨折的复位、固定，提供了良好的手术 视野，为直视下进行 骨折块的精细拼对，创造了良好的条件，使解剖复位成为可能。金属微型夹板坚固内固定技术的应用，使复位后骨块的稳定性明显优于非坚固内固定，很少发生 骨折块的再移位，保证了面部各骨块在正确的解剖位置上的愈合，大大减少了伤后的颌面部畸形和 复视等后遗症。 随着内固定材料的研制开发和内固定装置的制作工艺水平的提高，以及内固定系统的不断改进和完善，坚强内固定在 颌面部骨折治疗中应用越来越广泛，使传统的 骨折治疗方法发生了根本的转变。切开复位，微型夹板坚强内固定，使面骨的框架得以精确的重建，在恢复面部外表上较传统的方法有着无可比拟的优越性。 1.面中部骨骼的解剖 面中部骨骼由上颌骨、颧骨、鼻骨、筛骨、泪骨、蝶骨、颞骨、腭骨、犁骨等诸骨构成。形态及边界均不规则，相互嵌合，大量的骨缝成为抵抗外力的薄弱环节，为面中份 骨折的好发部位。 面中部的骨性支架主要由上颌骨、颧骨和鼻骨组成。上颌骨居中，左右各一，是构成面中1/3骨架的核心；颧骨、颧弓是面部较为突出的部位，在形成和维持面部外形轮廓上起着重要作用；鼻骨塌陷也会引起容貌的明显改变。上颌骨眶突与颧骨眶突以眶下管为界，大约各占眶底的1/2，颧骨眶突除构成眶底外1/2，还构成眶外侧壁下1/2。如果上颌骨和颧骨 骨折后移位，可能造成眶内眼球的移位而出现不同程度的 复视。 面中份骨骼在结构上相当薄弱。在上颌骨内还含有上颌窦，骨块大都菲薄，最薄部位可透光，约1mm，见于上颌窦壁和眶底以及眶内外侧壁，是面中份骨骼的薄弱部位和 骨折好发部位。 面中份骨骼在结构上的稳定性主要依赖骨皮质的局部增厚，构成拱形支柱式结构，或称之为—支撑柱―(supporting pillars and buttresses)，包括垂直向和水平向支柱。垂直向支撑柱由鼻额柱、颧颌柱(起自眶外缘，向下止于颧上颌隆凸、颧牙槽嵴)、耄颌柱构成，在面中部的前内部、侧部和后内部，将面中部与颅底相连，以维持纵向结构的稳定。水平向支柱则由眶上缘、眶下缘、颧弓组成。这些呈弓形的支柱结构可以抵抗一定的外力而避免 骨折。这些支柱以及面中份诸多的窦腔和骨缝在面中份遭受轻度暴力时，可使外力得以分散消失，对外力有一定的缓冲作用，对面部以及相邻的颅脑等重要结构起到了保护作用。但当遭遇较大暴力时，各骨缝和窦腔成为薄弱区，常造成面中份多发性 骨折。支撑柱 骨折后，上颌骨、颧骨失去了支撑，可能出现垂直向和前后向的移位。导致面部轮廓改变、面形对称性改变、面中份增宽等。面中份 骨折的治疗关键，是对这些支柱结构的恢复和重建，尽可能进行准确的解剖复位。由于大部分面中份骨骼菲薄，面中份 骨折复位后微型夹板的内固定必须固定在这些支柱部位，方能有足够的固位力，保证和维持骨块的稳定性。 2.面中份 骨折的特点 (1)常见多发性 骨折：面中部骨骼众多，各骨块之间相互交错，嵌接点多，如位于面中份中心位置的上颌骨，有一体四突，其中额突、颧突、腭突，分别与额骨、颧骨、鼻骨、梨骨、筛骨、泪骨、蝶骨和腭骨相连。颧骨也有4个突起，其上颌突、眶突、额突、颞突分别与上颌骨、蝶骨大耄、额骨和颞骨颧突相接。当面中部受到较大暴力时，暴力沿这些突起传递到邻近骨骼，引起相连诸骨同时 骨折。 (2)常伴 颅脑损伤：面中部骨骼与颅骨及颅脑紧邻，外力易传导到相邻的颅底，引起 颅底骨折，脑膜破裂，出现 脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏，甚至更严重的脑组织损伤。严重的 颅脑损伤可引起伤者 意识障碍，呼吸中枢和心血管中枢损伤后可出现呼吸、循环功能障碍，生命体征不平稳。不能耐受伤后治疗中必需的麻醉和手术操作，是面中部 骨折后迟迟不能复位和固定的最主要原因。 近年来，随着颅脑外科的迅速发展，颌面外科医师对颅脑伤知识的进一步了解，麻醉技术和监护手段的不断更新，伴发颅内损伤的面中部 骨折伤员，伤后早期行 骨折复位固定的禁忌逐渐开放。有的学者认为：如果颅内压维持在25mmHg以内，颅脑伤员仍能耐受较长时间的麻醉并不增加并发症。合并较严重颅脑伤的病人，面中份 骨折的治疗常可以和开颅探查同时进行，这样既可以赢得治疗时机又可避免病人再次手术的痛苦和风险。 (3)对 骨折线及骨块移位程度的评判较困难：由于面中份骨骼结构复杂，形态不规则，腔窦多，且有颅底、颈椎等重叠，X线片各结构重叠多，使传统的X线摄片对面中部 骨折的诊断，特别是在 骨折线走行方向、 骨折片的移位情况的诊断上，受到了很大的限制。要明确诊断还必须结合临床检查和具备相当的临床经验。近年来，三维CT的出现，为 骨折诊断提供了有效的手段。三维CT、是将所摄平面，经计算机处理，可将任意部位形成三维立体图像。避免了各骨骼结构之间的重叠，也能清晰显示各结构、 骨折片之间的空间位置关系。三维CT不但对 骨折类型的判定，而且对骨三维结构的改变，以及骨缺损部位和量的评估均极有帮助。在有三维CT的医院，面中份 骨折的诊断应首选三维CT。清晰的立体图像不但能使诊断准确性大大提高，而且，它对制订手术方案及疗效评价均极有帮助，是传统的 颌面部骨折诊断的一个飞跃。 (4)血运丰富， 骨折愈合较快：面中份诸骨血供丰富，组织愈合快。一般情况下3周左右即形成纤维愈合。如不及早复位，很快会发生错位愈合，容易延误最佳治疗时机。因此,对于面中份 骨折，在全身状况许可的情况下，应尽早地予以精确的复位和固定。对全身状况不稳定，伴有 颅脑损伤或其他严重合并伤的病人，应尽可能抓紧时间，创造条件，使全身状况早日改善，尽可能在伤后1ｖ2周内使伤员过渡到稳定期，能耐受麻醉和手术操作，在纤维愈合前进行 骨折的复位和固定。 上颌骨是面中部的重要骨骼，内有上颌窦，结构较薄弱，受损伤后易于发生 骨折。但因其位置居中，四周有其它的颅、面骨，对上颌骨有一定的保护作用，因此上 颌骨骨折发生率比下颌骨少得多。据国内、外有关资料统计，平、战时上 颌骨骨折的发生率占颌面骨损伤总数的15%ｖ27%。 3.上 颌骨骨折的类型 法国学者Le Fort根据上颌骨骨骼结构与邻近骨的联合，及其对生物力学的反应，认为上颌骨存在的几条薄弱线，是上颌骨遭受外力后容易 骨折的部位。根据这几条常见的 骨折线，将 骨折线分为?、?、?型 骨折，是目前上 颌骨骨折最常采用的分类法。 Le Fort?型 骨折：又称上颌骨低位 骨折或水平 骨折。 骨折沿上颌骨下薄弱线，在梨状孔平面，水平向后，沿上颌牙槽突与上颌窦交界处，在牙根的上方，延伸至上颌耄突，造成牙槽突、腭骨、上颌结节以下的整块 骨折(图1)。 骨折块仅借助口腔、鼻腔及上颌窦的黏骨膜与周围骨相连，摇动上颌牙，整个牙弓及 骨折块随之移动。 Le Fort?型 骨折：又称上颌骨中位 骨折或椎形 骨折。 骨折沿上颌骨中薄弱线，从鼻额缝横过鼻梁、泪管、眶底至颧颌缝，沿颧颌缝斜向下外，达颧牙槽嵴，再沿上颌骨侧壁折向后，到达耄腭窝(图2)。 Le Fort?型 骨折：又称上颌骨高位 骨折。 骨折沿上薄弱线，从鼻额缝，水平向后，沿眶内侧壁、额骨与筛骨之间的骨缝，眶外壁的颧额缝，向内后沿眶下裂达耄腭窝顶部、耄突根部。造成面中1/3与颅底完全分离(又称颅面分离，图3)。分离的骨块包括内上方的鼻骨，外上方的颧骨与上颌骨连成一整体，仅靠软组织悬吊与颅底相连，面中份骨骼有很大的活动度。 上述 骨折线和 骨折类型是上颌骨遭受外力后较常见的几种典型 骨折。它们可以是单侧上 颌骨骨折。也可能是双侧同时 骨折，两侧的 骨折线可能不完全对称，在走行上略有差别，甚至可能是两侧分别为不同类型的 骨折，
及咬合关系错乱；检查上颌骨有无异常动度、摩擦音和台阶等。
