外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最多见和最危险的继发病变。约占闭合性颅脑损伤的10％，在重型颅脑损伤中占40％～50％。它的危险在于压迫脑结构，引起脑疝，伤及脑干功能。一般认为颅内血肿量幕上超过25ml、幕下超过10ml即可引起颅内压增高症状。若在脑疝出现之前清除血肿，控制颅内高压，病人可得到良好恢复。
诊断思路
    1．病史要点    有头部外伤史。伴头痛、恶心、呕吐、躁动等颅内高压症状。
    2．查体要点    伤后即出现昏迷(为脑直接损伤引起)，继发性昏迷或出现“中间清醒期”是颅内出血的结果。查眼底视盘水肿。生命体征变化，常呈血压升高，呼吸、脉搏减慢。神经系统局灶症状如偏瘫、失语、癫痫。脑疝形成者瞳孔放大。

神经系统损害体征逐渐加重，常伴有定位体征和局限性定位体征为特点，应引起足够重视。此外，清除颅内血肿后症状一度改善又恶化或临床症状未见改善者，必须再次做CT检查，除外迟发性血肿存在。     

    头部CT检查在血肿不同期可分别表现为高密度、中、低密度和混合密度，形状不一，见图1-1～图1-4。X线头颅平片借助骨折线可推测血肿的发生。MRI较少应用，对慢性小血肿有相当意义。
                               
                                                        
                                                                                                                                                                                                            
                                      

鉴别诊断 
    1)脑挫裂伤：伤后昏迷持续时间长、局灶症状伤后立即出现，CT扫描可见点状出血及出血：常有脑血管病史或出血，DSA检查可确诊。 
    3)脑出血：出血前常有颅内压增高症状，或局灶症状。CT、MRI 扫描动态观察，待血肿吸收后，瘤灶仍存在。 

神经系统检查后即给予必要的药物治疗并根据病情尽早作颅CT扫描，迅速作出诊断。根据CT 图像选择冶疗方案，凡需手术者一旦确定应争取在伤后2小时内完成，必要时可在急诊手术室内进行，手术时间越早生存率越高，生存质量越好。改善重型颅脑损伤治疗结果的关键是及时清除血肿。 
    2 .治疗   
    颅内血肿的治疗可分为非手术治疗与手术治疗两大类。  
    (1)非手术治疗：适应证包括七个方面。
   
    ①伤后神志清楚或意识障碍不明显，GCS评分≥8分。
   
    ②症状逐渐好转，神经系统无明显阳性体征，生命体征平稳者。
   
    ③头颅CT检查血肿量，硬脑膜外≤15ml ，硬脑膜下≤30ml，颅后窝≤10ml。
   
    ④深部或多发性小型急性血肿，可先用非手术治疗。
   
    ⑤中线结构移位在8mm以内，环池无明显受压或正常者。
   
    ⑥颅内压(ICP)在20mmHg以下的隐匿性颅内血肿，不伴有头颅CT应用于临床后，颅内血肿的手术定位及治疗可以很准确地施行，手术适应证主要根据病人的临床表现、全身情况以及CT显示的血肿部位、大小、中线结构是否移位、颅高压的程度来确定。常用的手术指征：
   
    ①在非手术治疗过程中，症状逐渐加重。
   
    ②出现神经系统局灶症状。
   
    ③监护颅内压持续大于30mmHg 。
   
    ④CT扫描示幕上血肿大于40ml，幕下血肿大于15ml，中线结构移位大于1cm，脑池消失。 
    手术治疗中需注意以下几个问题：  
    1)术前准备：向家属及单位介绍病，签具手术同意书，完成必要的化验检查、配血、禁食，老年病人需做心电图，血、尿糖检查，出现脑疝者，立 即静脉注射脱水剂。昏迷病人应保持呼吸道通畅。术前半小时肌内注射苯巴比妥钠0．1g与阿托品0．5mg (儿童酌减)。
    2)麻醉：一般采用气管插管全身麻醉，在全麻基础上附加局部浸润麻醉，如有条件可进行心肺功能、潮气终末二氧化碳以及血氧浓度监测。   
    3)血肿定位与病人体位：根据血管造影像及CT扫描像，确定血肿位置，在头部相应区域标记切口，切口要足够大，以利于操作。小脑幕上开颅一般采用仰卧或侧卧位，小脑幕下开颅一般采用全侧卧位或俯卧位。 
    4)钻颅探查术：常用于血肿部位不明的紧急手术一般钻孔探查的顺序是颞、额、顶枕、颅后窝，一旦钻孔处发现有血肿后立即扩大成骨窗或相邻几个钻孔点联成为骨窗开颅术切口，清除血肿。 
    (3)术后处理：生命体征和颅内压监测，防治脑水肿。结合病情予以CT扫描动态观察排除迟发血肿或血肿复发。 

    急性外伤性颅内血肿死亡率取决于患者年龄、一般情况、病情急缓、血肿大小和部位、处理及时与否和处理方式。一般死亡率在10％～25％，急性重型病人死亡率可高达50％～80％。对急重病人进行尽早手术和加强术后处理，预后也多能改善。慢性血肿一般预后较好。 

    急性外伤性颅内血肿的治疗强调，一经诊断，应尽早、尽快予以手术。一旦脑疝形成，引发脑干继发损害，则死亡率、致残率大大上升。
    由于现在包括强有力药物在内的综合治疗措施的改善，许多过去认为必需手术的病人采用非手术治疗获得成功，但需在严密的生命体征、颅内压监测下进行。 
    CT扫描动态观察不仅能定性、定位、定量地诊断颅内血肿，结合临床还可及时发现迟发性颅内血肿，这样可以提高救治成功率。 
    对慢性硬膜下血肿术后易复发问题，术中钻孔选择恰当、生理盐水冲洗彻底、术后取头低位、适当放宽补液量、拔管前CT复查引流状况，能减少血肿复发。对血肿包膜肥厚者，可采用开颅包膜切除，但尽可能不撕破蛛网膜，以免积液。 

    (1)外伤性颅内血肿分类诊断
    1)按自伤后至血肿症状出现时间分为：
   
    ①急性血肿(72小时内) 。
   
    ②亚急性血肿(3～21天) 。
   
    ③慢性血肿(>21天) 。
    2)按血肿部位分为：
    
    ①硬膜外血肿。
   
    ②硬膜下血肿。
   
    ③脑内血肿。
   
    ④脑室内血肿。一般临床上将两者结合使用。 

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