1定义子宫颈癌(cervical cancer)是一种起源于子宫颈的上皮性恶性肿瘤，多发生于腺上皮与鳞形上皮的交界区。子宫颈癌通常由癌前病变发展而来，宫颈鳞癌的发生往往是由上皮鳞形化生、不典型增生而发展为原位癌，并可继续演变为浸润癌。原位癌经过10年或10年以上可发展为浸润性癌。
    2．流行病学特点 子宫颈癌的发病率随年龄增大而上升，高峰年龄55～65岁，国外报道，年龄峰值为47岁，约47%浸润性宫颈癌患者在<35岁时被确诊。老年妇女(>65岁)占发患者数的10%。近年来宫颈癌发病呈现年轻化趋势，35岁以下妇女宫颈癌发病率明显上升，国内外均报道，近年来，年轻宫颈癌的发病率上升到20%以上。2007年，美国宫颈癌估计新发患者为11150例，约有3670名妇女死于宫颈癌。近年来，由于HPV疫苗的应用，将来很有可能出现宫颈癌的发病率下降。由于老年患者在诊断时多属晚期，死亡率高于年轻患者。社会经济状况较差以及基本医疗缺乏的群体宫颈癌发病率更高。在许多发展中国家，宫颈癌不仅是中年女性最常见的肿瘤，也是第一大死因。这在某种程度上是由于医疗保健和常规筛查的缺乏所致。
    3．病因学和危险因素 目前认为宫颈癌的病因学和危险因素与人乳头瘤病毒(HPV)、性活动、吸烟、口服避孕药、子宫颈慢性疾病、免疫系统疾病，以及18岁前初产、多产者，有精神创伤、抑郁、焦虑者，有子宫颈癌家族史者等有关。其中HPV研究较多，目前已证实HPV161、HPV18HPV31、 PV33 HPV35、HPV39 、HPV45、 HPV51、 HPV52、 HPV56、HPV58、HPV59、HPV68、HPV’73、HPV82与HPV83型等为高危险型HPV26、HPV53、HPV66为可能致癌基因型。另外，HPV疫苗正用于临床。
诊断思路
     
    (一)病史要点
    早期宫颈癌多无明显的症状，进展期宫颈癌最常见的症状是绝经前妇女月经问期阴道流血，其他常见症状包括经量增加、子宫不规则出血和(或)性交后出血。年轻宫颈癌患者易以接触性出血为首发症状。随着有效筛查的进行，目前宫颈癌确诊时多无明显症状。值得注意的是，绝大多数宫颈癌即使为晚期，病变仍局限于盆腔。另外，需要注意阴道排液情况，注意有无盆腔疼痛、尿频、尿急、肛门坠胀、下肢水肿等。
   
    (二)查体要点
    进展期宫颈癌的少见症状包括肠梗阻、尿路梗阻引起的肾衰等。少数的患者无任何症状体征，仅仅巴氏涂片发现宫颈损害。阴道分泌物恶臭、骨盆疼痛目前已极少遇到。妇科检查除双台诊检查外，需要做三合诊检查。全身体检需特别注意腹股沟及锁骨上淋巴结肿大情况。

出血或白带增多、血性白带者；久治愈的慢性宫颈炎者；宫颈糜烂中度及以上或有息肉、白斑、乳头状外形者；宫颈癌术前确定病变波及部位，指导手术范围者；有癌症家族史要求排除宫颈癌者等。阴道镜检查可用于CIN的早期诊断、早期治疗，以此降低宫颈癌的发生率。阴道镜用于CIN检查，由于其放大能力强，辅以醋酸白试验、碘试验，可以明显提高CIN的诊断阳性率，降低了漏诊率，降低了有创活检的盲目性，为临床合理的治疗提供了可靠依据，因此认为阴道镜为CIN较好的诊断手段，适合作为CIN筛查方法。由于阴道镜检查存在敏感性高、阴性预测值高而特异性低的特点，再者阴道镜下活检，取材受到一定限制，并受阴道镜医师的技才术水平取材部位的深浅、大小以及病变的部位和范围等因素影响，目前手术前后诊断符合率为60%～84% 。
    (2)活组织检查：活组织检查是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠的方法。在阴道镜指导下行活组织检查并行子宫颈管搔刮术是常用的获得病理组织学诊断的方法。如果活检结果仅为癌前病变，患者需接受宫颈切除活检，在大多数临床情况下，电波刀电圈切除术(LEEP)步骤是实施切除活检最方便的手段。LEEP在局麻下即可操作，并为诊断提供足够组织。如果阴道镜检查支持浸润性宫颈癌，必须在宫颈外口和内口进行活检。子宫颈锥切活检术适用于阴道脱落细胞涂片异常疑有浸润癌而阴道镜检查无异常者。对选择适宜的治疗方案，如进行手术切除或放射治疗，均必须获得子宫颈锥切活检结果，从而确定由活组织检查判断为镜下早期浸润癌的患者病变部位的深度及宽度。有症状和(或)体征的进展期宫颈癌者需要宫颈活检以便于诊断和治疗，而巴氏涂片是不必要的并容易造成误诊。
    (3)宫颈细胞学检查：是筛查及早期发现子宫颈癌的有效方法，子宫颈微灶型浸润癌常表现异常，但假阴性不少见。目前通用描述性报道方式(TBS)，同时逐渐淘汰巴氏5级分类法。阴道细胞学多采用液基细胞学检查(thinprep cytologic test，与计算机辅助细胞学检测技术(computer-assisted cytologic test，CCT)，前者应用较多，其敏感性及准确性较后者稍低，后者O对异常细胞有高度敏感性，可达到99%，CLT可对涂片上的每个细胞进行检查，并还可对HPV细胞学检查多次高度怀疑癌细胞，但阴道镜下定位活检及宫颈管刮取术活检为阴性者，或当活检诊断为原位癌而不能排除浸润癌时，可行宫颈锥形切除。有条件者，行宫颈LEEP。除上述外，活检临床指征还有：子宫颈管刮片细胞学检查发现非典型增生细胞出现浸润癌的特征，需要判断是否为早期浸润癌；需要与其他浸润癌相鉴别诊断等。子宫颈出现损伤性病变或组织活检已证实为浸滑陛宫颈癌不必行宫颈锥形活检。
    (6)影像学检查：根据病情和分期需要进行相关检查，如B超、X线胸片、CT、MRI、PET 、PET／CT等。影像学检查不仅有利于治疗方案的选择，也有利于疗效的观察及随访。由于近年来影像学技术的进步，其在宫颈癌的地位得到加强及重新认识。如在2007年NCCN中建议可单独由CT、MRI、PET、PET／CT来判断影像学检查方法。MRI仍是放疗计划CTV界定的标准。近来，PET／ CT在子宫颈癌的诊断、疗效评价以及随访的应用的报道越来越多。
    (7)碘试验：将碘涂于宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。来识别宫颈可以病变危险区，同时协助确定活检取材部位。碘试验对确诊肿瘤无特异性，多种病变可以出现碘不染色，比如宫颈炎、宫颈腺体囊肿、宫颈癌前病变、宫颈癌等，行碘试验检查，有利于发现异常部分。目前，常用的碘溶液有Lugol溶液或2碘伏。
    (8)肿瘤标志物：常用肿瘤血清标志物有鳞状上皮细胞癌抗原(SCCA)、癌胚抗原(CEA)。血清SCCA浓度与临床分期呈正相关，SCCA变化与病情变化相一致，动态观察血清SCCA水平变化可作为宫颈癌病情监测的一个指标。CEA在子宫颈腺癌的敏感性稍高于子宫颈鳞癌，前者为59%～63%，后者为44%～52%   。 
    2．其他检查其他检查有膀胱镜、直肠镜、X线检查、动脉造影、静脉造影技术、肾图等。目前这些检查在临床上应用较少，有时为了确定临分期或病情需要而酌情选择。有条件单位建议对CIN
    Ⅲ级以及宫颈癌患者行HPV病毒亚型及HPV-DNA检测。HPV检测有利于提高细胞学筛查的敏感性、总体有效性，有助于临界及不典型鳞状上皮增生涂片评估，有助于扩大宫颈癌普查范围及长期的跟踪监测、预防宫颈癌的发生。

    宫颈癌诊断步骤见图28—1。

    1．宫颈慢性炎症  宫颈重度糜烂与表面型的子宫颈癌常难鉴别，两者均可表现为宫颈癌不易鉴别。但宫颈癌相混淆，检查可见子颈息肉表面较光滑，色红，弹性好，多有蒂，行宫颈刮片或组织活检可鉴别。
    5．子宫膜下肌瘤肌瘤起自子宫内膜，突出宫颈外口，悬于阴道内，可伴有宫颈癌，检查可见宫颈光滑整齐。B超示肌瘤来自子宫腔，有蒂与子宫腔相连。
    6．宫颈癌阴道转移者鉴别，宫颈癌发生阴道转移，其子宫颈与阴道穹隆均可能有宫颈癌。
    7．宫颈癌的鉴别。
    分期诊断
    宫颈癌的FIGO分期为临床分期，是基于妇科体检、阴道镜、宫颈癌搔刮术、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影、肺、骨等检查而确诊的。当怀疑直肠黏膜或膀胱浸润者应行活检或组织学检查进一步确诊。宫颈癌的TNM分级、分期是基于临床分期，也不是手术病理分期，若用于临床，不如FIGO分期实用，具体定义与分组见表28—1、表28—2。



    注：pTN凡 病理学分级：pT、pN、pM分期与T、N、M分期一致。

出血减少或停止，对子宫颈癌引起的大出血有明显的治疗效果；介入治疗后肿块周围和宫颈旁浸润组织消退，有可能获得手术机会；若采用在灌注的同时进行栓塞治疗，宫颈癌介入治疗的基本术式有：
   
    ①经皮双骼内动脉灌注宫颈癌的重要药物，宫颈癌，治疗方案为经腹壁下动脉灌注宫颈癌，近期疗效优于单纯放疗，起效快，疗效明显，也肯定了宫颈癌介人治疗的主要药物。金华等报道对于巨块型宫颈癌给予介入治疗较静脉宫颈癌发病有逐渐年轻化趋势，且随着宫颈病变细胞学诊断技术的改进及阴道镜的广泛应用，宫颈癌IA1期患者逐渐增多。LEEP手术是采用超高频电波刀，通过Loop金属丝传导高频交流电(3．8mHz)，组织吸收热量后快速切割组织，且不影响切出组织及其切口边缘的组织特征，切除的组织能满足用于病理学检查。高频电波刀电圈切除术
(LEEP)已经广泛应用于CIN
    Ⅲ级及宫颈癌IA1期的诊治。
    LEEP手术不仅可以治疗宫颈疾病，而且对宫颈疾病的确诊，尤其是宫颈癌的早期诊断方面具有很好的临床价值。Szurkus等通过对104例因CI级行LEEP治疗，组织病理学检查发现63例为CIN
    Ⅱ级，1例为浸润癌。朱芝玲等对48例宫颈重度不典型增生行LEEP术，术后病理级别不同程度升高7例，其中宫颈原位癌6例，宫颈癌
    ⅠA1期l例，LEEP术前宫颈活检诊断的准确率为85．4%。LEEP术前宫颈活检诊断为原位癌(CIS)的79例中，LEEP术后病理为宫颈癌I期7例，宫颈癌
    ⅡA2期1例，LEEP术前宫颈活检诊断的准确率为89．9%。
    2．宫颈癌、宫颈湿疣及一些癌前病变如宫颈原位癌、CIN I、
    Ⅱ、
    Ⅲ级和外阴上皮内瘤变(VIN)
    Ⅱ、
    Ⅲ级等。基于HPV疫苗的有效性，美国疾病控制和预防中心(CDC)于2006年6月29日发布建议女性应于1l～12岁接受HPV 四联疫苗的注射接种，根据医师经验，小儿可从9岁开始接种。
    不久以后，Paavonen等报道，二价L1病毒类似颗粒预防CIN II级及以上的有效性，建议该二价疫苗可以用于HPV16、HPV18相关性的CIN 1I级及以上患者。近来Reisingm等报道了四价疫苗(针对HPV6、HPV11、HPV16、HPV18)在9～15岁女孩的有效性。同期美国的一项研究(NCT00092534)，研究终点采用HPV-16、HPV18相关的CIN II～
    Ⅲ级、原位腺 癌及宫颈癌，证实四价疫苗(针对HPV6、HPVl1、HPV16、HPV18)在15～26岁既往无感HPV-16、HPV18的女性的有效性。
    基于上述研究，目前美国已推荐11—12岁女孩常规给予HPV预防性疫苗，甚至9岁女孩也可以接受，对于13～18女孩也推荐给予HPV预防性疫苗，而19～26岁女性是否绐予证据足，对于26岁以上不建议给予。
    (2) 治疗性疫苗：治疗性疫苗多处在临床前研究，l临床研究报道较少。Santin等用自体宫颈癌患者，初步结果患者都能耐受，未发现有局部或全身的副作用及毒性，为进一步的治疗性疫苗的研究取得初步的经验。
    治疗流程
    宫颈癌治疗流程见图28—2。

    复发或转移宫颈癌的治疗
    复发性宫颈癌包括局部复发和远处转移，前者包括中心性复发和宫旁复发，后者是指位于盆腔外的组织和器官。宫颈癌患者的复发通常发生在初次治疗后的2～3年，总的复发率为35%，分期较晚者复发率较高，初诊时已有宫颈癌患者的复发率为10% ～20% ，而晚期宫颈癌的复发率为64 %～94%。初诊时有宫颈癌，特别是化疗方案包括化疗药物与方案有氟尿嘧啶等。

    最常见的死亡原因是肿瘤所致输尿管梗阻而产生肾功能衰竭、大肿瘤体积及生长类型、肿瘤浸润深度、肿瘤细胞DNA含量、细胞周期、治疗方案等因素有关等，肯定的预后影响因素见表28—4。而仍有争议或未肯定的预后影响因素有组织学形态(宫颈癌患者具有较多的预后不良因素，因此充分重视年轻宫颈癌患者。

    2O世纪90年代提出局部晚期宫颈癌的概念，是指一组具有不良预后因素的高危型宫颈癌，此类局部宫颈癌不易控制，易发生宫颈癌的治疗效果，成为当前妇科宫颈癌的向标准治疗手段。综合治疗对于中晚期患者将成为主导。
    对于早期宫颈癌，由于手术范围较大，明显影响患者的生活治疗，随着放化疗技术的发展，缩小部分患者的手术范围，可能为以后的发展方向。宫颈癌的预防、早期发现有赖于生物学技术的发展，目前，宫颈癌的生物预防与治疗很可能使其成为人类首批可以去除的宫颈癌的发生。HPV疫苗用于预防和治疗宫颈癌成为近来的研究热点，2006年6月8日，人类历史上第一个针对HPV16、HPV18、HPV6、HPV11型的宫颈癌四价疫苗上市，标志着人类在宫颈癌疫苗研制的道路上向前迈出了具有历史意义的一步，宫颈癌也将成为人类通过接种疫苗预防和根除的第一个宫颈癌有关，研究针对更多亚型的HPV疫苗为今后的 重点，另外，疫苗的安全性、持久性等仍有待于进一步研究。
    总之，随着治疗方法以及生活方式的改变，宫颈癌的发病率会逐渐降低，5年的生存率会得到进 一步提高。

肿瘤科疾病诊断流程与治疗策略

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    常见病理类型有鳞状细胞癌和腺癌，前者占75%～80%以上，后者占10%～20％。常见类型腺癌分为子宫颈原位腺癌、子宫颈微小浸润性腺癌和子宫颈浸润性腺癌，腺癌的亚型有乳头状腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和肠型细胞腺癌。其他少见类型有：腺鳞癌、小细胞癌、子宫颈淋巴瘤、肉瘤、恶性黑色素瘤等。2003年，wHO子宫颈肿瘤组织学分类见后附。