牙周炎(periodontitis)是由牙菌斑中的微生物所引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症、牙周袋形成、进行性附着丧失和牙槽骨吸收，最后可导致牙松动拔除，是我国成人丧失牙的首位因素。
    慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)原名成人牙周炎(adult periodontitis，AP)或慢性成人牙周炎(chronic adult periodontitis，CAP)，为最常见的牙周炎类型，约占牙周炎的95% ，由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。牙龈炎和牙周炎之间虽有明确的病理学区别，但在l临床上，两者却是逐渐的、隐匿的过渡，因此早期发现和诊断牙周炎十分重要。
概述
    慢性牙周炎原名“成人牙周炎”、“慢性成人牙周炎”，是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95% 。病变进展通常缓慢，但当患者伴发有全身性疾病(比如糖尿病)或有其他环境因素(比如吸烟或精神压力)影响时，病变发展相对快速且具侵袭性。该病成年人高发，但也可发生于有慢性菌斑和牙石沉积的儿童和青少年。

    1．发病年龄    任何年龄段都可能发病，最常见于成年人，年龄越大，患病率越高，病情也越重。
    2．既往牙周病病史    既往有牙龈炎或慢性牙周炎史，进程缓慢，可以长达十余年或数十年。
    3．患牙区存在菌斑滞留因素，菌斑和牙石量一般与牙周组织牙周炎时，结合上皮向根方增殖，龈沟病理性加深，形成真性牙周袋。慢性牙周炎的牙周袋通常表现为龈缘牙周炎和牙龈炎的主要区别，也是牙周支持组织破坏的结果。慢性牙周炎未经治疗的患牙，通常附着丧失和牙周袋并存，由于牙龈炎症消退后往往可见牙龈萎缩，釉牙骨质界暴露于口腔中，龈缘位于釉牙骨质界的根方，此时，附着丧失大于探诊深度。
    7．牙槽骨吸收X线片显示牙槽骨发生水平性或垂直性骨吸收(彩图6-1D)。
    8．患牙松动、移位当临床附着丧失及骨吸收进行性发展到一定程度，牙周组织不足以支持患牙功能，患牙发生松动，并随胎力方向移位(彩图6-2)。


  
    一般侵犯全口多数牙，少数患者仅发生于一组牙(如前牙)或个别牙。活动期与静止期交替进行，病程长达十余年甚至数十年。牙面常有大量牙石， 牙龈呈现不同程度的慢性牙周炎晚期除有炎症、牙槽骨吸收和牙松动四大特征外，常可出现其他伴发症状，如：
   
    ① 牙周脓肿；
   
    ⑥ 逆行性牙髓炎；
   
    ⑦ 口臭。
    1．发病年龄    任何年龄段都可能发病，最常见于成年人，年龄越大，患病率越高，病情也越重。
    2．既往牙周病病史    既往有牙龈炎或慢性牙周炎史，进程缓慢，可以长达十余年或数十年。
    3．患牙区存在菌斑滞留因素，菌斑和牙石量一般与牙周组织牙周炎时，结合上皮向根方增殖，龈沟病理性加深，形成真性牙周袋。慢性牙周炎的牙周袋通常表现为龈缘牙周炎和牙龈炎的主要区别，也是牙周支持组织破坏的结果。慢性牙周炎未经治疗的患牙，通常附着丧失和牙周袋并存，由于牙龈炎症消退后往往可见牙龈萎缩，釉牙骨质界暴露于口腔中，龈缘位于釉牙骨质界的根方，此时，附着丧失大于探诊深度。
    7．牙槽骨吸收X线片显示牙槽骨发生水平性或垂直性骨吸收(彩图6-1D)。
    8．患牙松动、移位当临床附着丧失及骨吸收进行性发展到一定程度，牙周组织不足以支持患牙功能，患牙发生松动，并随胎力方向移位(彩图6-2)。

病因及发病机制
    本病被定义为“由菌斑微生物导致的牙齿支持组织炎症，进行性附着丧失和牙槽骨吸收的炎症免疫反应是决定牙周炎发生、发展及病变严重程度等的重因素。因此，宿主如果患有某些全身性疾病(如牙周炎的危险因素。研究显示，吸烟人群中罹患慢性牙周炎的比例和病情严重程度都高于非吸烟人群。牙周炎是多因素疾病，近年来一些对于双生子之间牙周状况的研究结果表明遗传因素对牙周炎临床指征的严重程度可能有影响。
 
    病因主要为牙菌斑， 以及牙石、食物嵌塞、不良修复体等加重菌斑滞留的因素。当微生物数量及毒性增强， 或机体防御能力削弱时，龈下菌斑中滋生大量牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌(Actinobacillus actinomycetemcomitans，Aa)、福赛类杆菌、螺旋体等致病菌，导致胶原破坏、结合上皮向根方增殖，牙周袋形成和牙槽骨吸收， 原有的慢性牙龈炎发展成为牙周组织的破坏性疾病— — 牙周炎。

   
    (一)症状及体征
    1．牙龈出血患者常有“刷牙出血”、“咀嚼后出血”或晨起“唾液中带血”等主诉，一般出血可自动停止，偶有自发出血现象。
    2．口臭、口腔异味由于口腔卫生不良，牙石和菌斑的大量堆积，引发牙龈炎症和炎症引发牙髓、疼痛不适感。

    1．牙龈炎牙周炎由牙龈炎发展而来，在慢性牙周炎早期阶段，由于牙周组织破坏不严重，故与牙龈炎的区别不明显，必须仔细检查并做诊断，及时治疗，阻断牙周组织破坏进程(见表5—
    1)。

    2．侵袭性牙周炎(见表6-1)。

诊断   
    早期牙周炎与慢性牙龈炎的区别不甚明显，需通过仔细检查而及时诊断。根据上述临床表现，确诊为慢性牙周炎后，还应根据病情确定其严重程度、是否为活动期等， 以制定治疗计划和判断预后。
    1．牙龈炎牙周炎由牙龈炎发展而来，在慢性牙周炎早期阶段，由于牙周组织破坏不严重，故与牙龈炎的区别不明显，必须仔细检查并做诊断，及时治疗，阻断牙周组织破坏进程(见表5—
    1)。

    2．侵袭性牙周炎(见表6-1)。

治疗措施
   
    (一)治疗目标
    慢性牙周炎的治疗目标为彻底清除菌斑、牙石等局部病原刺激因素，消除牙龈牙周炎通常对洁治术和刮治术有良好的反应，故一般不需全身用药。但是仍不排除一些重症病例、对局部治疗反应不佳或出现急性伴发症状，需要辅助全身药物治疗，如牙周炎患者(如糖尿病)，应积极治疗并控制全身病，以利于牙周组织的愈合。
    7．牙周手术经过基础治疗后，仍有≥5mm的牙周袋，探诊出血仍为阳性，或一些部位的龈下牙石不易彻底清除，可视情况进行牙周手术，术中，在直视下可彻底刮净根面或根分叉处残余牙石及肉芽组织，同时还可修整不正常的牙龈、牙槽骨外形、植骨或截除患根等。
    8．建立平衡的关系    通过调、夹板及松牙固定等方法使患牙消除创伤、减少松动度并改善咀嚼功能。对予有牙列缺失而余留牙松动的患者，还可利用固定或可摘义齿固定松动牙；对于有错畸形或病理性移位的牙也可通过正畸治疗来重新建立良好的咬关系。
    9．拔除无功能或无保留价值的患牙    对于
    Ⅲ度松动或深牙周袋达到根尖部1/3的患牙，建议尽早拔除。
    10．维护期支持治疗    牙周基础治疗结束后即进入维护治疗阶段，为了预防复发，除了需要依靠患者坚持日常有效的菌斑控制，还需定期复查、复治。复查的间隔期应根据患者病情及菌斑控制情况来定。
  
     慢性牙周炎需要采取一系列综合治疗，并针对各个患牙的具体情况，逐个制定治疗计划。
    1．控制菌斑，使有菌斑的牙面只占全部牙面的20% 以下。
    2．采用以洁治术彻底清除龈上牙石，龈下刮治术清除龈下牙石，刮除暴露在牙周袋内含有大量内毒素的病变牙骨质，使根面平整光滑，使牙龈结缔组织有可能重新附着于根面，形成新附着。洁治术和刮治术是牙周病的基础治疗。
    3．牙周基础治疗后1～2个月复查疗效，若经完善的基础治疗后仍残留≥5mm 的牙周袋， 可考虑手术治疗。在直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及肉芽组织；修整牙龈和牙槽骨外形、植骨或截除严重的患牙牙根等。牙周引导组织再生术能使病变区产生牙骨质、牙周膜和牙槽骨的新附着。
    4．通过松动牙的结扎固定、调猞等建立平衡的拾关系，使患牙消除创伤而得到稳固，改善咀嚼功能。
    5．尽早拔除附着丧失严重、过于松动、确无保留价值的患牙。
    6．对患有某些系统疾病如牙周炎患者，应积极治疗并控制全身疾病，以利牙周组织愈合。吸烟者对牙周治疗的反应较差，应劝患者戒烟。
    7．牙周支持治疗，坚持菌斑控制以及定期对病情的复查监测和必要的治疗，防止复发。
出血仍为阳性，或一些部位的龈下牙石不易彻底清除，可视情况进行牙周手术，术中，在直视下可彻底刮净根面或根分叉处残余牙石及肉芽组织，同时还可修整不正常的牙龈、牙槽骨外形、植骨或截除患根等。
    8．建立平衡的关系    通过调、夹板及松牙固定等方法使患牙消除创伤、减少松动度并改善咀嚼功能。对予有牙列缺失而余留牙松动的患者，还可利用固定或可摘义齿固定松动牙；对于有错畸形或病理性移位的牙也可通过正畸治疗来重新建立良好的咬关系。
    9．拔除无功能或无保留价值的患牙    对于
    Ⅲ度松动或深牙周袋达到根尖部1/3的患牙，建议尽早拔除。
    10．维护期支持治疗    牙周基础治疗结束后即进入维护治疗阶段，为了预防复发，除了需要依靠患者坚持日常有效的菌斑控制，还需定期复查、复治。复查的间隔期应根据患者病情及菌斑控制情况来定。

    预后是指根据疾病发病机制和存在的危险因素对疾病发展过程、持续时间、治疗效果和转归作出预测和评价。可以说，预后评价是依靠疾病特殊信息以及医师之前成功或失败的经验，是临床医师根据自身的知识和经验对可能发生的事作出的“最佳猜测”。这一过程中至少有两个未知但非常重要的因素值得考虑，即生物组织对治疗的反应不同和患者的合作程度，通过对这些可能存在的因素的正确分析评估后，还是有可能作出一个准确的预后评价的。
    牙周炎预后牙周炎病变范围不仅仅是牙龈组织，还累及牙槽骨、牙周膜和牙骨质，其严重程度取决于组织破坏程度和范围。牙周炎预后受多种因素的影响，可分为总体预后和个别患牙预后。总体预后时需将整个牙列视为一个整体，个别患牙预后取决于总体预后并受到它的影响。
    (1)总体预后
    1)患者的全身健康状况：由于许多系统性疾病对于牙周炎的类型：很明显，牙周炎要差，因为牙周炎是多基因疾病，有证据表明，在部分牙周炎预后不佳，所以询问侵袭性/重度牙周炎患者家族史是十分必要的。
    4)有附着丧失的患者的年龄：这中间包含易患性的概念，如果年轻患者，菌斑控制良好却患有重度牙周炎，很明显其预后相对具有相同水平牙周破坏、菌斑控制不良的老年患者要差很多。这提示临床医师，疾病的易患性通过治疗不能改变，易患性越高，预后将越差，治疗的干预性也将越强，对于这类病人，疾病控制后复诊时间间隔就越短。
    5)疾病严重程度：研究表明患者治疗前牙周炎伴有局部刺激因素，比如创伤、食物嵌塞、不良习惯、不良修复体及不恰当的正畸治疗等没有及时纠正，都会影响疗效和预后。
    7)患者依从性：成功的牙周治疗依赖于患者的合作。预后在很大程度上取决于患者的态度、对天然牙保留的渴望程度以及对牙周炎的活跃性：活跃的位点越多，预后越差。
    9)余留牙数量：总体预后评价是需要考虑到牙槽骨保留情况和附着丧失量来评估是否保留患牙，是否保留美观功能性牙列，患牙是否可作为基牙进行修复。在这点上，个别患牙预后和总体预后是相同的。当余留牙过少时，修复就变得更加重要。作为对修复体基牙的要求更高，对于靠近无牙区的患牙的预后评估，要求更加严格。
    10)修复情况：不良修复体、不良设计的正畸矫治器都将加剧菌斑滞留，影响预后。
    11)龋坏、牙髓活力异常和牙根吸收：对于复杂龋、大面积牙根吸收以及接受牙髓治疗的患者在进行牙周治疗前，需要认真考虑。有自发性牙根吸收或是因为接受正常治疗而发生的牙根吸收，都会影响到牙齿稳固以及治疗的效果。一颗牙如同时存在牙周病变时，预后会变差。
    预后是指根据疾病发病机制和存在的危险因素对疾病发展过程、持续时间、治疗效果和转归作出预测和评价。可以说，预后评价是依靠疾病特殊信息以及医师之前成功或失败的经验，是临床医师根据自身的知识和经验对可能发生的事作出的“最佳猜测”。这一过程中至少有两个未知但非常重要的因素值得考虑，即生物组织对治疗的反应不同和患者的合作程度，通过对这些可能存在的因素的正确分析评估后，还是有可能作出一个准确的预后评价的。
    牙周炎预后牙周炎病变范围不仅仅是牙龈组织，还累及牙槽骨、牙周膜和牙骨质，其严重程度取决于组织破坏程度和范围。牙周炎预后受多种因素的影响，可分为总体预后和个别患牙预后。总体预后时需将整个牙列视为一个整体，个别患牙预后取决于总体预后并受到它的影响。
    (1)总体预后
    1)患者的全身健康状况：由于许多系统性疾病对于牙周炎的类型：很明显，牙周炎要差，因为牙周炎是多基因疾病，有证据表明，在部分牙周炎预后不佳，所以询问侵袭性/重度牙周炎患者家族史是十分必要的。
    4)有附着丧失的患者的年龄：这中间包含易患性的概念，如果年轻患者，菌斑控制良好却患有重度牙周炎，很明显其预后相对具有相同水平牙周破坏、菌斑控制不良的老年患者要差很多。这提示临床医师，疾病的易患性通过治疗不能改变，易患性越高，预后将越差，治疗的干预性也将越强，对于这类病人，疾病控制后复诊时间间隔就越短。
    5)疾病严重程度：研究表明患者治疗前牙周炎伴有局部刺激因素，比如创伤、食物嵌塞、不良习惯、不良修复体及不恰当的正畸治疗等没有及时纠正，都会影响疗效和预后。
    7)患者依从性：成功的牙周治疗依赖于患者的合作。预后在很大程度上取决于患者的态度、对天然牙保留的渴望程度以及对牙周炎的活跃性：活跃的位点越多，预后越差。
    9)余留牙数量：总体预后评价是需要考虑到牙槽骨保留情况和附着丧失量来评估是否保留患牙，是否保留美观功能性牙列，患牙是否可作为基牙进行修复。在这点上，个别患牙预后和总体预后是相同的。当余留牙过少时，修复就变得更加重要。作为对修复体基牙的要求更高，对于靠近无牙区的患牙的预后评估，要求更加严格。
    10)修复情况：不良修复体、不良设计的正畸矫治器都将加剧菌斑滞留，影响预后。
    11)龋坏、牙髓活力异常和牙根吸收：对于复杂龋、大面积牙根吸收以及接受牙髓治疗的患者在进行牙周治疗前，需要认真考虑。有自发性牙根吸收或是因为接受正常治疗而发生的牙根吸收，都会影响到牙齿稳固以及治疗的效果。一颗牙如同时存在牙周病变时，预后会变差。

预后评价
    预后是指根据疾病发病机制和存在的危险因素对疾病发展过程、持续时间、治疗效果和转归作出预测和评价。可以说，预后评价是依靠疾病特殊信息以及医师之前成功或失败的经验，是临床医师根据自身的知识和经验对可能发生的事作出的“最佳猜测”。这一过程中至少有两个未知但非常重要的因素值得考虑，即生物组织对治疗的反应不同和患者的合作程度，通过对这些可能存在的因素的正确分析评估后，还是有可能作出一个准确的预后评价的。
    牙周炎预后牙周炎病变范围不仅仅是牙龈组织，还累及牙槽骨、牙周膜和牙骨质，其严重程度取决于组织破坏程度和范围。牙周炎预后受多种因素的影响，可分为总体预后和个别患牙预后。总体预后时需将整个牙列视为一个整体，个别患牙预后取决于总体预后并受到它的影响。
    (1)总体预后
    1)患者的全身健康状况：由于许多系统性疾病对于牙周炎的类型：很明显，牙周炎要差，因为牙周炎是多基因疾病，有证据表明，在部分牙周炎预后不佳，所以询问侵袭性/重度牙周炎患者家族史是十分必要的。
    4)有附着丧失的患者的年龄：这中间包含易患性的概念，如果年轻患者，菌斑控制良好却患有重度牙周炎，很明显其预后相对具有相同水平牙周破坏、菌斑控制不良的老年患者要差很多。这提示临床医师，疾病的易患性通过治疗不能改变，易患性越高，预后将越差，治疗的干预性也将越强，对于这类病人，疾病控制后复诊时间间隔就越短。
    5)疾病严重程度：研究表明患者治疗前牙周炎伴有局部刺激因素，比如创伤、食物嵌塞、不良习惯、不良修复体及不恰当的正畸治疗等没有及时纠正，都会影响疗效和预后。
    7)患者依从性：成功的牙周治疗依赖于患者的合作。预后在很大程度上取决于患者的态度、对天然牙保留的渴望程度以及对牙周炎的活跃性：活跃的位点越多，预后越差。
    9)余留牙数量：总体预后评价是需要考虑到牙槽骨保留情况和附着丧失量来评估是否保留患牙，是否保留美观功能性牙列，患牙是否可作为基牙进行修复。在这点上，个别患牙预后和总体预后是相同的。当余留牙过少时，修复就变得更加重要。作为对修复体基牙的要求更高，对于靠近无牙区的患牙的预后评估，要求更加严格。
    10)修复情况：不良修复体、不良设计的正畸矫治器都将加剧菌斑滞留，影响预后。
    11)龋坏、牙髓活力异常和牙根吸收：对于复杂龋、大面积牙根吸收以及接受牙髓治疗的患者在进行牙周治疗前，需要认真考虑。有自发性牙根吸收或是因为接受正常治疗而发生的牙根吸收，都会影响到牙齿稳固以及治疗的效果。一颗牙如同时存在牙周病变时，预后会变差。
    预后是指根据疾病发病机制和存在的危险因素对疾病发展过程、持续时间、治疗效果和转归作出预测和评价。可以说，预后评价是依靠疾病特殊信息以及医师之前成功或失败的经验，是临床医师根据自身的知识和经验对可能发生的事作出的“最佳猜测”。这一过程中至少有两个未知但非常重要的因素值得考虑，即生物组织对治疗的反应不同和患者的合作程度，通过对这些可能存在的因素的正确分析评估后，还是有可能作出一个准确的预后评价的。
    牙周炎预后牙周炎病变范围不仅仅是牙龈组织，还累及牙槽骨、牙周膜和牙骨质，其严重程度取决于组织破坏程度和范围。牙周炎预后受多种因素的影响，可分为总体预后和个别患牙预后。总体预后时需将整个牙列视为一个整体，个别患牙预后取决于总体预后并受到它的影响。
    (1)总体预后
    1)患者的全身健康状况：由于许多系统性疾病对于牙周炎的类型：很明显，牙周炎要差，因为牙周炎是多基因疾病，有证据表明，在部分牙周炎预后不佳，所以询问侵袭性/重度牙周炎患者家族史是十分必要的。
    4)有附着丧失的患者的年龄：这中间包含易患性的概念，如果年轻患者，菌斑控制良好却患有重度牙周炎，很明显其预后相对具有相同水平牙周破坏、菌斑控制不良的老年患者要差很多。这提示临床医师，疾病的易患性通过治疗不能改变，易患性越高，预后将越差，治疗的干预性也将越强，对于这类病人，疾病控制后复诊时间间隔就越短。
    5)疾病严重程度：研究表明患者治疗前牙周炎伴有局部刺激因素，比如创伤、食物嵌塞、不良习惯、不良修复体及不恰当的正畸治疗等没有及时纠正，都会影响疗效和预后。
    7)患者依从性：成功的牙周治疗依赖于患者的合作。预后在很大程度上取决于患者的态度、对天然牙保留的渴望程度以及对牙周炎的活跃性：活跃的位点越多，预后越差。
    9)余留牙数量：总体预后评价是需要考虑到牙槽骨保留情况和附着丧失量来评估是否保留患牙，是否保留美观功能性牙列，患牙是否可作为基牙进行修复。在这点上，个别患牙预后和总体预后是相同的。当余留牙过少时，修复就变得更加重要。作为对修复体基牙的要求更高，对于靠近无牙区的患牙的预后评估，要求更加严格。
    10)修复情况：不良修复体、不良设计的正畸矫治器都将加剧菌斑滞留，影响预后。
    11)龋坏、牙髓活力异常和牙根吸收：对于复杂龋、大面积牙根吸收以及接受牙髓治疗的患者在进行牙周治疗前，需要认真考虑。有自发性牙根吸收或是因为接受正常治疗而发生的牙根吸收，都会影响到牙齿稳固以及治疗的效果。一颗牙如同时存在牙周病变时，预后会变差。

临床诊疗指南-口控医学分册。中华医学会，人民卫生出版社，2005年
口腔疾病诊断流程与治疗策略
口腔科学
口腔疾病诊断流程与治疗策略

糖尿病 ｜  出血 ｜  水肿

    慢性牙周炎存在部位特异性，根据受累部位的多少分为局限型(localized)(全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30% )和广泛型(generalized)(全口牙中受累位点数>30%)。
    慢性牙周炎的组织破坏的严重程度一般随着年龄的增长、病程的延长而加重，根据临床附着丧失程度分为轻度(mild)(临床附着丧失1~2mm)、中度(moderate)(临床附着丧失3~4mm)、重度(severe)(临床附着丧失≥5mm)。