治疗：
1.正畸拔牙 决定正畸拔牙时应考虑以下因素：
(1)牙齿拥挤度：直接测量下颌模型得出牙齿拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。
(2)牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。
(3)Spee曲线高度：在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线高度。每整平1mm Spee曲线，需要1mm的牙弓间隙。
(4)支抗磨牙的前移：在确定拔牙时应考虑到磨牙前移占去的拔牙间隙。若采用拔牙矫治，关闭间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的。正畸医师采用不同的措施可以控制磨牙前移的数量：采用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙隙的1/4；使用中度支抗时为1/4ｖ1/2；弱支抗时至少为1/2。
(5)垂直骨面型：面部垂直方向的发育有3种情况，通常以下颌平面的陡度来区分3者。正常垂直骨面型SN-MP角平均34.3°(±5°)，FH-MP角平均27.2°(±4.7°)。当SN-MP角大于40°，或FH-MP角大于32°，为垂直发育过度，称—高角―病例。SN-MP角小于29°或FH-MP角小于22°，反映垂直发育不足，是为—低角―病例(图2)。
在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是因为：
①高角病例颏部多后缩，治疗结束时切牙宜直立一些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代偿性唇倾一些，这样不仅有利于面形，也有利于切牙的功能。
②高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有的前牙开
倾向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过度的内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆
的矫正。
③采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例的面型和前牙覆
均产生不利的影响，但对于低角病例却较为有利。
在决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙开
的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙间隙，且有利于打开咬合。
(6)矢状骨面型(图3)：当上下颌牙弓矢状关系协调、ANB角正常时，如果需要拔牙，通常是上下牙弓同时对称性拔除(除非Bolton指数不调)。但若存在上下牙弓矢状关系不调，决定是否拔牙时应考虑上下牙弓之间的差异。?类错
上颌牙弓相对靠前、下颌牙弓相对靠后，ANB角较大，为代偿这种骨骼不调，治疗结束时下切牙可以稍唇倾，下颌拔牙应谨慎。?类错
相反，由于上颌相对发育不足、下颌相对过大，ANB角较小，治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代偿?类骨骼畸形，上颌的拔牙要特别慎重。
(7)面部软组织侧貌：在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对软组织侧貌、
特别是鼻-唇-颏关系的分析与评价。比较常用者有以下两个测量指标。
①上下唇至审美平面距：审美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成(图4)。
②鼻唇角：鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点所形成的角(见图4)。
表1为良好面形的北京地区正常
有关测量值的平均数与标准差，男女两性之间性别差异无显著性。
(8)
生长发育：牙齿拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是
生长发育。
生长发育评估要确定患者当前所处的发育阶段，选择适宜的治疗手段。单纯拥挤的治疗可以在青春快速生长期中进行；伴有颌间关系不调的复杂拥挤，若考虑对颌骨生长进行控制，应在快速生长期前1ｖ2年进行矫形治疗。生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的颅面生长进行预测。由于正常
与错
之间的差异和个体之间的差异，将正常
的平均生长数据用于错
个体患者的生长预测会存在偏差。
2.替牙期牙齿拥挤的矫治 替牙期牙齿拥挤的治疗是正畸专业预防性矫治和阻断性矫治的内容，治疗的重点在于对乳-恒牙的替换过程进行监控，促进牙列与
的正常发育。主要包括：
(1)乳牙龋病的预防和治疗。
(2)口腔不良习惯的破除。
(3)对暂时性错
，包括前牙暂时性拥挤的观察。
(4)多生牙、埋伏牙、外伤牙的处置。
(5)乳牙早失的间隙保持。
(6)乳牙滞留的适时拔牙。
(7)第一恒磨牙前移时的间隙恢复。
(8)严重拥挤时的序列拔牙。
(9)影响颌骨发育的错
(如前牙反
)的早期矫治，防止拥挤的发生。
需要指出的是，正畸学中的阻断性矫治并不仅仅是针对牙齿和咬合的，它还包括对骨性错
和有骨性错
倾向的病例进行早期生长控制。这一部分内容治疗手段较为复杂，治疗时间也较长，常常持续到快速生长期后，需要比较系统的颅面
生长发育理论知识和正畸专业临床技能。
3.恒牙期牙齿拥挤的矫治 单纯拥挤时错
仅仅涉及牙齿槽，拔牙的目的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大牙弓的方法；重度拥挤采用拔牙矫治；中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应证和规范操作的前提下，也可以选择
邻面去釉的方法。
复杂拥挤时，拔牙的目的除解决牙齿拥挤之外，还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂直不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形，在诊断中应对牙
模型和X线
头颅定位片进行全面的测量分析。
(1)扩大牙弓：推磨牙向远中、宽度开展和唇向移动切牙均能起到扩大牙弓的作用。
①推磨牙向远中：向远中移动上颌第一恒磨牙，每侧可以得到2ｖ4mm的间隙；使下磨牙直立，每侧可以得1mm的间隙。临床常遇的情况是推上颌磨牙向远中。
A.适应证：a.因第一恒磨牙前移造成的轻度牙齿拥挤；b.磨牙远中关系；c.第二恒磨牙未萌或初萌尚未建
；d.最好无第三磨牙。
有时第一
(一)替牙期牙列拥挤的矫治
替牙期牙列拥挤的治疗，常采用的是预防性矫治和阻断性矫治，治疗的重点是对乳一恒牙的替换过程进行监控，促进牙列与的正常发育。主要包括：
①乳牙龋病的预防和治疗；
②口腔不良习惯的破除；
③对暂时性拥挤的观察；
④额外牙、埋伏牙、外伤牙的处理；
⑤乳牙早失的间隙保持；
⑥乳牙滞留的适时拔除；
⑦第一恒磨牙前移时的间隙恢复；
⑧严重拥挤时的序列拔牙；
⑨影响颌骨发育的错(如前牙反)的早期矫正，防止拥挤的发生。
(二)恒牙期牙列拥挤的矫治
恒牙期牙列拥挤的治疗原则是以增大骨量或减小牙量来达到牙量与骨量的协调，从而为解除拥挤、排齐牙列创造条件。无论通过增加骨量或减小牙量的方法，拥挤牙必须在获得足够间隙的基础上，才能开始受力矫治，这是取得矫治成功的重要条件。
1．轻度牙列
拥挤的矫治轻度拥挤的矫治原则为扩大牙弓，增加骨量。若伴有颌骨或牙弓前突，则需考虑减数矫治。推磨牙向远中、宽度开展和唇向移动切牙均能起到扩大牙弓的作用。
(1)推磨牙向远中：移动上颌第一恒磨牙，一般每侧可以获得2～4mm的间隙；使下颌磨牙直立，每侧可获得1mm的间隙。推磨牙向远中的适应证：
①由于第二乳磨牙早失，导致第一恒磨牙近中移位而造成的轻度牙拥挤；
②磨牙远中关系，第二磨牙未萌出或初萌尚未建；
③最好无第三磨牙。
(
Ⅰ)活动矫治器：第二磨牙未萌出，第一磨牙前移不严重的恒牙列早期，可采用塑料颈枕矫治器。塑料颈枕矫治器推磨牙向远中的支抗来自前牙与腭侧基托，为了防止前牙向唇侧倾斜，前牙处的唇弓做成塑料式并与前牙紧密接触，起到类似唇挡的作用，以增加支抗；唇弓在侧切牙的远中弯置牵引圈。
对于口内支抗不足或需要同时推两个磨牙，或包括前磨牙向远中的患者，可采用活动矫治器口外牵引装置。这种装置是由口内矫治器、
口外唇弓及头帽三部分组成。口内矫治器部分可在上颌左右两侧第一恒磨牙放置改良箭头卡，上颌左右两侧第一前磨牙放置改良环卡，上颌左右两侧第二恒磨牙旋转单臂卡环，并在上颌左右两侧第一恒磨牙箭头卡上焊接内径为1．2mm的颊面圆管，用于
口外唇弓的内弓插入。
口外唇弓的内弓用直径1．2mm的不锈钢丝弯制，内弓的前部应离开切牙2~3mm，外弓常用直径为1．5mm的不锈钢丝弯制，在切牙区与内弓平行重叠焊接，自侧切牙远中弯向口外，两末端弯曲呈钩，使用时将
口外唇弓通过橡皮圈挂在头帽上。如单侧推磨牙或双侧推磨牙的距离不等时，可将口外弓的位置加以改变。应用
口外唇弓推上颌磨牙向远中期间，每天至少应戴用12～14小时，所用的牵引力每侧约为300~500g，并应根据患者的面部垂直发育情况调整牵引的方向：
①高角病例应使用低位(枕)牵引；
②低角型病例应使用颈牵引；
③下颌平面角适中的病例应使用水平牵引。
(
Ⅱ)固定矫治器：固定矫治器口外牵引装置与活动矫治器基本相同。不同点是在后移磨牙上粘附有颊面管的带环，使用时将
口外唇弓插入圆管内即可。推磨牙向远中的口内固定矫治器中，以“摆”式矫治器最有代表性，其后移磨牙的弹簧曲由β钛丝制成，并用腭基托增加支抗，不需使用
口外唇弓。远中直立下颌磨牙有多种方法，例如固定矫治器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、下唇唇挡等。以上这些方法常需配合使用
Ⅲ类颌间牵引，以防止由此导致的下颌切牙唇侧倾斜。
(2)宽度开展：宽度开展适用于牙弓宽度不足而导致的牙列拥挤，使用扩大基骨和牙弓的方法获得间隙，以排齐拥挤的牙。宽度开展有三种类型：矫形开展、正畸开展、被动开展。
(
Ⅰ)矫形开展：即为上颌腭中缝开展，临床使用最多的是腭中缝扩展矫治器(Hass和Hyrax矫正器)。矫形开展的适应证主要为严重拥挤或严重宽度不调、后牙反等病例。
上颌发育不足进行
前方牵引的安氏
Ⅲ类错可以合并腭中缝开展，8～14岁的替牙晚期和恒牙早期的患者可使用此方法。年龄越小，骨缝扩开的作用越明显，牙周并发症的可能性则越小。对于成年患者在使用此方法时，必须配合颊侧骨皮质切开术。上颌腭中缝开展的速度有快速、慢速之分：
①快速腭中缝开展法是矫治力的大小与施力的速度超过了机体的反应速度，其方法是每日将螺旋器开大0．5~1mm(每日旋转2～4次，每次1／4圈)，连续进行2～3周；力的积累可达2000~3000g，使腭中缝迅速打开，然后用原矫治器保持3～5个月，以使新生骨组织在扩大的腭中缝内沉积。
②慢速开展其加力的方式更缓慢一些，力量也较小，每周将螺旋器打开1mm(每周4次，每次旋转1／4圈)，螺旋产生的力为1000～2000g，在2～3个月内逐渐使腭中缝扩大；去除扩大器后要使用活动矫治器保持一年以上，或者立即采用固定矫治器继续治疗。快速和慢速扩弓都可以获得相同的作用效果，但慢速扩弓更符合骨的生理反应
(
Ⅱ)正畸开展：上颌常用分裂基托矫治器。一般每1～2周加力1次，每次将分裂基托的裂缝加宽l～1．5mm，约3～4个月则可达到扩大牙弓的目的。下颌多用金属支架式活动矫治器，通过后牙向颊侧倾斜移动使牙弓宽度增加。
(
Ⅲ)被动开展：使用
功能调节器，由于颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展，牙弓的宽度增加可达4mm。此种治疗方法往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。
(3)唇向移动切牙：由于唇向移动切牙可导致切牙唇倾，牙弓的突度增加，覆变浅，故临床仅用于切牙舌倾、深覆的病例。使用固定矫治器时应在前牙段弯制数个垂直开大曲，利用垂直开大曲的作用使前牙唇移；或用高弹性弓丝末端欧米茄曲，使弓丝的前段离开前牙唇面约1mm左右的距离，将弓丝结扎人托槽后，利用弓丝的弹性使前牙唇移；对于上前牙闭锁耠，可采用摇椅形弓丝，加大上颌补偿曲线，使内倾的上切牙轴直立，同时增加牙弓的长度。使用活动矫治器时，在切牙舌侧放置双曲舌簧使切牙唇移，增加牙弓的长度。
2．中度牙列拥挤的矫治
中度拥挤处于减数或不减数矫治的边缘病例，应结合颅面软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙者尽可能不拔牙。在严格掌握适应证和遵循规范操作程序的前提下，也可以采用
邻面去釉的方法，此法不同于传统的片切或减径的方法。
邻面去釉一般是针对第一磨牙之前的所有牙，而不是某一二颗牙。邻面去除釉质的厚度仅仅为0．25mm，而不是1mm或更多，在两侧第一磨牙之间的各牙
邻面去釉，总共可获得5～6mm的牙弓间隙。
(1)适应证：
①轻中度牙弓间隙不足(间隙不足每个牙弓差4～6mm)，特别是低角病例。
②牙较宽大或上、下牙弓牙的比例大小失调。
③口腔健康状况良好，少有龋坏的成年患者。
(2)治疗程序：
邻面去釉须遵循正确的程序。临床操作如下：
①固定矫治器排齐牙列，使牙之间接触点关系正确。
②根据拥挤(或前突)的程度确定去釉的牙数，去釉的顺序从后向前。
③使用粗
分牙铜丝或扩大型螺旋弹簧，使牙的接触点分开，便于去釉操作。
④使用弯机头，用细钻去除邻面0．2～0．3mm釉质，再做外形修整，同时对两颗相邻牙的
邻面去釉。操作时，在龈乳头上方颊舌向放置直径0．51mm(0．020英寸)的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。
⑤在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中的牙向已去釉获得的间隙移动。复诊时近中牙的近中接触点被分开，重复去釉操作。
⑥随着去釉的进行，牙逐渐后移，并与支抗牙结扎为一体。整体过程中不再拆除弓丝，当获得足够间隙后前牙则可排齐。
⑦整个治疗时间约为6～12个月。
3．重度牙拥挤的矫治矫治原则主要以减少牙量为主。一般采用减数方法配合活动或固定矫治器进行治疗。
(1)减数矫治的原则：对正畸拔牙应采取慎重态度，确定是否拔牙要经过细致的牙模型和X线头影测量分析，必要时还可进行试验性治疗，决定是否减少牙数。对于必须减数矫治的病例应遵循下则：
①减数前应在全口曲面断层X线片上对牙周膜、齿槽全面进行评估，并确定是否存在埋伏牙、额外牙、先天缺失牙、短根等，如有病变应尽量拔除患牙。
②减数时还应注意中线与对称性减牙的问题。上颌中线是对美观影响较大的因素，如上颌中线过于偏向一侧(偏移在一个中切牙冠宽度的1／3以上)，将对面形美观有较明显的影响而表现出上颌前牙左右不对称，一般情况下拔牙应遵循“等量对称”的原则；下颌四个切牙大小相近，又有上切牙覆盖，拔除一个切牙时一般不影响牙弓的对称性，对美观的影响也不明显。
③关于补偿性减数的问题。大多数情况下，一个牙弓减数后，另一个牙弓也需要减牙，以便使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合关系。
(2)减牙部位的选择：在选择减数矫治时，除一些严重病变牙无法保留或牙冠及牙根严重畸形必须拔除外，临床一般以第一前磨牙作为减数对象。这是因为：
①第一前磨牙位于牙弓的中段，可以为矫治就近提供间隙；
②口腔内的咀嚼中心位于第一磨牙附近，拔除第一前磨牙对咀嚼功能的影响较小；
③第一前磨牙位于口角线后面，对美观无明显影响；
④第一前磨牙面沟窝相对较多，龋患率较高。
(3)常用减牙模式：临床上常用的减牙模式有下列五种形式：
①拔除四个第一前磨牙，为临床上最常用的拔牙模式，可为前牙拥挤、前突提供最大限度的可利用间隙；
②拔除四个第二前磨牙，常用于牙拥挤或牙弓前突较轻的安氏
Ⅰ类边缘病例，特别是前牙开或有前
牙开倾向时；
③拔除上颌两个第一前磨牙，适用于安氏
Ⅱ类1分类及下前牙排列位置基本正常的患者；
④拔除上颌两个第二前磨牙，下颌两个第一前磨牙，适用于安氏
Ⅲ类错，患者上前牙拥挤不甚严重者；
⑤拔除下切牙，适用于单纯性下前牙拥挤患者。
(4)矫治器与矫治方法：减数矫治可采用
指压法、活动矫治器、固定矫治器进行治疗。
①
指压法：对于
生长发育期儿童，上颌尖牙唇向近中错位，若牙根方向正常，减数拔除上颌第一前磨牙后，间隙充足，可不必戴用矫治器而采用
指压法排齐尖牙，患者可以用拇指抵住尖牙的近中面，向远中施加力量，解除与侧切牙的重叠后再向腭侧施力，挤压错位尖牙入牙列，每日挤压3次，每次5～6分钟(或压40~50次)。
②活动矫治器：利用牙弓内所有的前牙和后牙作为抗基。加强固位装置，移动尖牙向远中，直至排齐。如在上颌两尖牙唇侧近中部位粘接牵引钩，改良箭头卡上焊接拉钩，用弹力橡皮圈牵引上颌两个尖牙向拔牙间隙移动。
③固定矫治器：在临床，固定矫治器是减数矫治中最常采用的方法。减数后，首先应使牙向拔牙间隙移动，以解除拥挤，排齐错位牙。固定矫治器不仅能保证充足的支抗，而且能较好的控制矫治牙的移动方向，使其建立正常的磨牙关系及前牙的覆、覆盖关系。
，一般不伴颌骨及牙弓间关系不调，也少有口颌系统功能异常，
平面测量下颌第一恒
