甲状腺微小癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：自从1928年Graham首次报告临床存在静息性甲状腺癌(clinically silent cancer of the thyroid)后，甲状腺微小癌(thyroid micro carcinoma，TMC)已逐渐为人们所认识。这些肿瘤大多因其他甲状腺疾病而手术，在术后的常规组织学切片检查中被偶然发现，甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中发现。Bramley报道，世界各地尸解中TMC的发现率为1.5%ｖ35.6%。1906年Schrager提出—侧生异位甲状腺―(lateral aberrant thyroid)，用以描述趋向占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织，这些肿瘤组织被证实为—潜在恶性，应认真研究，彻底根治―。Wohl(1917)和Ebert(1933)提出，事实上所谓的—侧生的异位甲状腺肿瘤―是原发性甲状腺乳头状腺癌的转移病灶。Mayro医院的Black(1948)发现，112例原发性甲状腺乳头状腺癌以甲状腺同侧的颈部肿物为最初表现，证实了上述观点。从此，—侧生的异位甲状腺―的概念被摒弃，以— 甲状腺隐匿性癌―(occult carcinoma of the thyroid)取而代之，用来描述甲状腺触不到异常肿物，而在颈部淋巴结表现转移性甲状腺肿瘤的病例。随着术前诊断技术的不断改善和进步，特别是细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)的临床应用，甲状腺微小肿瘤已可在术前定位和定性，已不存在临床隐匿了。因此，— 甲状腺微小癌―(TMC)取代—隐匿性癌―来描述这些病灶。世界卫生组织1988年限定肿瘤直径?1.0cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

流行病学：临床中发现TMC一般有三种情况：
    ① 甲状腺微小结节经FNAC检查，怀疑为癌而施行手术时；
    ②颈部淋巴结肿大、或远处转移灶活检并经抗TG免疫组化检查，证实其来源为甲状腺时；
    ③ 甲状腺良性疾病手术中偶然发现，或术后病理检查才证实为癌时。由于TMC发生颈淋巴结转移和远处转移的例数少，以及许多甲状腺微小结节术前难以探及，因此，大多数TMC病灶是在甲状腺良性疾病手术中偶然发现，并经冰冻切片或术后病理石蜡切片才证实的。1998年法国的Baudin报道281例TMC，在甲状腺良性疾病手术后，常规病理学检查才发现的病例为67.3%。广州中山大学第一附属医院1985ｖ2000年经手术切除后病理证实的TMC有110例，其中76.5%的病例在甲状腺良性疾病手术中偶然发现，或术后病理检查才发现的。报道在甲状腺良性疾病手术中偶然发现TMC的比例，甚至可高达21.6%。由于超声检查技术和FNAC的广泛应用和不断改进、病理检查水平的提高，以及甲状腺手术例数的不断增加，TMC的发现率逐年增高。世界各地报道TMC占甲状腺癌的比例差异较大，占6%ｖ35%。广州中山大学第一附属医院1985ｖ1995年检出TMC 42例，而从1995ｖ2000年5年就检出68例，也说明TMC的发现率越来越高。实际上，TMC的发生率远高于此，Bramley分析19个大宗尸解报告时发现，TMC发现率超过10%的报告有8个，其中来自日本的4个报告中TMC的发现率均高于15%。芬兰报告TMC的尸解发现率最高，为35.6%。与临床甲状腺癌一样，TMC在女性的发病率也占压倒多数，日本的Noguchi(1996)报道的一组TMC中，女性占88.1%。美国的Hay(1992)报道的一组TMC中，女性占69.7%。广州中山大学第一附属医院TMC病例中女性占82.7%，是男性患者的4.8倍。但大多数尸解研究报告TMC的男女比例并无显著性差异，临床上TMC女性患者多为可能与女性患者因甲状腺疾病而施行手术的例数较多有关。

部分病人的病灶可以是多灶性的。许多文献报道证实了多发性微小癌灶的存在(表1)。一个病例的甲状腺中可同时存在1ｖ17个微小癌灶。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：TMC的病理类型绝大多数为乳头状癌，且多为?级，预后良好。即使是合并颈部淋巴结转移的病例，其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异。有人认为多数TMC处于亚临床状态，发展成为临床显性癌的只是少数，许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大，绝大多数TMC可能长期无进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。

对于甲状腺良性疾病手术后病理偶然发现的TMC也不需再次手术。但多数人则认为，尽管TMC预后良好，但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态。即使原发病灶大小不变，也可发生远处转移引起死亡。至于区域淋巴结转移的报告则更多。因此，建议对TMC也应进行积极的外科治疗，但采用何种手术方式则有争议。

Hay等在50年内对535例TMC进行观察研究，平均随访时间17.5年。91%的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除，7%采用患侧甲状腺叶全切除术，44%的患者作了颈淋巴结清扫术。结果只有6%的病例术后20年再发，无1例死于甲状腺癌。有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗TMC提出不同意见。Noguchi报道的867例，平均随访时间12.8年，仅有3例行全甲状腺切除术，62.4%的病例行近全甲状腺切除，20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术，患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%(这些病例术中并未发现TMC)，术后仅有12例复发。广州中山大学第附属医院110例TMC中，无1例行全甲状腺切除，42例行甲状腺次全切除术，即患侧全切除，对侧次全切除和峡部切除。42例行甲状腺双腺叶次全切除术，其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术，术后仅有1例复发。

综合近年国内外文献，TMC的手术治疗原则主要有：

1.术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。

2.术前或术中未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者，可行颈淋巴结清扫术，淋巴结转移侧甲状腺叶全切除，对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无TMC结节。

3.术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。Noguchi的一组大宗病例报告显示，在1743例TMC中，未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%(17/1419)，行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%(5/234)，二者间无显著性差异，但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组，说明预防性清扫术并无临床意义。

4.术前和术中未能确诊，但术后病理确诊为TMC的患者，无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者，应仔细再查手术标本，检查TMC周围组织有无癌细胞浸润，包膜和血管有无侵犯。如证实TMC已完整切除，则不必再行根治性手术。可定期随访复查，发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现，如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润，或为多发癌灶者，应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。

5.已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予放射性 ¹³¹I治疗。

    6.微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定，术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为：
    ①遗传性髓样癌：应即行或再行全甲状腺切除，加上中央组淋巴结清扫术；
    ②散发性髓样癌结节直径＞0.5cm，应行全甲状腺切除术。因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关；
    ③散发性髓样癌不论肿瘤大小，只要术后降钙素水平持续异常或再次升高，五肽胃泌素试验阳性，应再次手术，行全甲状腺切除术；
    ④散发性微小髓样癌的结节直径＜0.5cm，非多灶性，术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者，如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术，则可不必再次手术。

7.如患者同时合并甲亢，结节性甲状腺肿，甲状腺瘤，应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶TMC者，应行左叶全切除，右叶次全切除或大部分切除手术。

8.所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：据文献报道，TMC的区域复发率为0ｖ11%，但远处转移复发的报告极少。死亡率约0ｖ1.0%，预后良好。导致复发的危险因素有年龄、颈淋巴结转移和甲状腺手术范围。认为年龄大者(＞45岁)，合并颈部淋巴结转移和甲状腺切除范围小的患者易复发TMC，预后相对较差。日本的Noguchi对从1970ｖ1994年间行首次手术治疗的1743例TMC进行了随访，随访时间(11.2±6.32)年(59例随访＜3年)。其中31例复发，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲状腺癌，63例死于与甲癌无关疾病，8例死因不明。死于甲状腺癌的4例中，1例为脊椎转移，1例死于颈部肿瘤破裂出血，2例死于纵隔和肺转移。4例死亡均发生于复发以后。31例复发病例中，首次复发部位在对侧腺叶床的14例，同侧颈部淋巴结转移8例，对侧颈部淋巴结转移8例，气管旁淋巴结转移8例，同侧甲状腺叶床转移5例，骨转移4例，纵隔转移1例。研究复发病例的危险因素时，分析了10个因素，如淋巴结包膜浸润、肉眼淋巴结转移、镜下淋巴结转移、每例中检查的淋巴结数目、是否并存良性疾病(如 Graves病，腺瘤样变性甲状腺肿，慢性甲状腺炎，滤泡性甲状腺瘤)，以及年龄和性别等。单因素分析表明，10个因素中有7个因素与复发的关系有统计学意义。其中最有意义的是淋巴结包膜浸润、合并 Graves病，即淋巴结包膜浸润和无合并 Graves病为肿瘤复发的危险因素。淋巴结转移包膜外侵犯的病例复发可能性大，预后较差。这些病例复发的危险性7倍于无淋巴结转移包膜外侵犯的病例。而合并 Graves病的TMC患者术后复发的机会是其他患者的1/6。近年有人提出腺体内有多发性微小癌灶者术后易复发，多发性癌灶与单发性癌灶复发率分别为8.6%和1.2%；而对于多发性癌灶患者采用全甲状腺切除后复发率为5%，采用患侧腺叶及峡部甲状腺切除者复发率为20%。

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