骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位，易产生应力集中，当受到较长时间的反复、集中的轻微外伤后，发生骨小梁骨折，并随即进行修复，但在修复过程中继续受到外力作用，使修复障碍，骨吸收增加。这一过程反复发生，终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。
    疲劳骨折好发于第2跖骨干、第3、4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧。慢性损伤是疲劳骨折的原因，这种骨折常发生长于途行军之后，故又称为行军骨折；田径运动员和舞蹈演员的腓骨下1／3或胫骨上1／3易发生疲劳骨折，这与小腿肌反复、猛烈收缩及足掌跳跃着地的间接暴力有关。
诊断思路
    1．病史要点 一至数周内有过度使用性损伤病史，如长距离行军、舞蹈训练、运动员集训等大运动量活动。儿童典型病史常不清楚，不知不觉中出现四肢局部疼痛，随活动渐加重。早期多在活动后出现症状，继而会在训练中发生疼痛并影响活动，夜间休息后疼痛减轻。
   2．查体要点 体检局部点状压痛，局部软组织肿胀，骨折部局限叩痛，但无反常活动，后期可触及梭形骨质增厚。 
   

1．损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显。
    2．体检有局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动。少数可见局部软组织肿胀。 3．X线摄片，在出现症状的1～2周内常无明显异常．3～4周后可见一横形骨折线，周围有骨痂形成。病程长者，骨折周围骨痂有增多趋向．但骨折线更为清晰，且骨折端有增白、骨折，而X线检查又是阴性时。其早期诊断方法是进行放射性核素骨显像。

【病因】
    虽然慢性损伤是疲劳骨折的基本原因，但发生在不同部位时，各有其前置因素。如患者有先天性第1跖骨短小畸形，则足掌负重点就从第1跖骨头转移到第2跖骨头，但第2跖骨干远较第1跖骨纤细，故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后，故又称为行军骨折；老人多有骨质疏松，如因骨折；田径运动员和芭蕾舞演员的腓骨下1／3或胫骨上1／3易发生疲劳骨折，这与小腿肌反复、猛烈收缩有关，又与足掌跳跃着地的间接暴力有关。

 
    (1)X线摄片：疲劳骨折早期 X线检查可为阴性，发病1～2周内常无明显异常，3～4周后可见骨折线，周围有骨痂形成。
    (2)核素骨显像：由于骨折后成骨细胞反应性增生，引起锝99m亚甲基二磷酸盐在骨折处浓聚，显示骨折局部异常骨代谢。其敏感性高，曾称为诊断疲劳骨折的金标准，但特异性差，空间分辨率低，费用较高。 
   

 
    (1)慢性骨髓炎：慢性骨髓炎多有全身及局部炎症史，中晚期X线片显示骨密度不均匀，新生骨与死骨间可见低密度带状区。硬化性骨髓炎一般无骨膜反应及骨痂形成，骨干多增粗，CT可发现圆形、卵圆形或不规则低密度小脓肿，且可直接显示骨折线。
    (2)骨肿瘤：可从病史、症状、体征、影像学及实验室多方面鉴别。恶性肿瘤一般生长迅速，疼痛多为持续性且逐渐加重，常有局部高度肿胀和表面皮肤静脉怒张，也常伴有邻近关节积液，可出现全身中毒症状，X线片显示骨膜反应呈Codman三角改变或 日光放射状改变，血沉一般增快，碱性磷酸酶显示持续性或进行性增高。

治疗措施
    疲劳骨折治疗原则是早发现、早治疗，保守休息为主，手术固定为辅。多数疲劳骨折可以通过限制原有运动而得到很好的治疗，或以夹板、石膏固定来限制肢体活动，防止完全性骨折。近年来，国内外有采用髓内钉、动力加压钢板、动力髁钢板等固定股骨干疲劳骨折报道，平均骨折愈合时间为3～5个月，但缺少与保守治疗对比研究。疲劳骨折的病理特点是骨小梁边破坏边修复，大部分为稳定骨折，只有对极少不稳定股骨干、股骨颈完全移位骨折，才采取手术固定。
    治疗流程见图11—2。

    疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相同，由于骨折多无移位，故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼，就能促进骨折的愈合。就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难。

预后评价
    疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相同，由于骨折多无移位，故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼，就能促进骨折的愈合。就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难。

    疲劳骨折是士兵、舞蹈演员和运动员常见的骨损伤。很多文献将疲劳骨折等同于应力骨折，但近年更趋于将疲劳骨折归为应力骨折的一种类型。应力骨折的另一种类型是衰竭骨折，指发生于骨矿物质含量减少或弹性降低等异常骨组织的应力骨折，而疲劳骨折是发生于正常骨质的应力骨折，与一次性暴力损伤引起的骨折不同，其特征是骨折与修复过程同时进行。 
    疲劳骨折是反复的应力积累超过了骨的疲劳极限值而发生的，而疲劳极限又是一个可以控制的量，只要低于它，不管周期如何反复，是不会发生疲劳骨折的。因此，从生物力学角度的观点考虑，理论上疲劳骨折是完全可以避免和预防的。科学安排训练，制定妥善计划，训练时要纠正错误动作、姿势，注意休息，保持良好生活方式，有助于疲劳骨折的预防。近年来采用微电流、电磁场或骨诱导、生长因子、中药外敷等治疗方法来促进骨折愈合。 

 
    (1)损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。
    (2)体检有局部压痛及轻度骨性隆起。
    (3)X线表现。
    (4)放射性核素骨显像可行早期诊断。 
诊断流程
    诊断流程(图11—
    1) 

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者： 安洪（重庆医科大学）
骨科疾病诊断流程与治疗策略
骨科疾病诊断流程与治疗策略

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