胆管损伤是由于创伤或腹部手术误伤引起的肝内、外胆管损伤，分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤两类，后者占绝大多数。
    (一)创伤性胆管损伤创伤性胆管损伤很少见，常发生于交通事故、高处坠落、挤压伤、利器刺伤等情况，多合并上腹部其他器官或组织的复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等。有关内容参阅腹部损伤。
    (二)医源性胆管损伤 医源性胆管损伤是指在上腹部手术过程中造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术，少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术，也可发生于十二指肠手术、胰腺手术、肝动脉栓塞术、肝移植等。损伤部位以胆囊管与肝总管汇合形成胆总管处常见。

【病因】
    胆囊切除术引起胆管损伤的常见原因有：
    ① 解剖变异：胆管系统的解剖变异，如胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合的角度异常(两管平行)、位置过高(肝门处)或过低(十二指肠后下方)，胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管，副肝管，迷走胆管等。
    ②局部病理因素：胆囊三角处炎症重，粘连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；甚至可能有胆囊颈部的结石嵌顿和压迫肝总管，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘(炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。
    ⑤缺血性损伤：手术时剥离胆管周围的组织过多，引起胆管周围血管丛(peribiliary vascular plexus，PBVP)损伤，造成胆管缺血性损伤，日后产生胆管狭窄。除胆囊切除术外，上腹部其他手术有时也可误伤胆管，如肝叶切除术中，因第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤；胃大部切除术中，强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻；肝移植术，因供肝缺血时间过长、胆管周围血管丛损伤，术后引起以肝内胆管多发狭窄和扩张为特征的胆管树损害等。

    术中及时发现胆管损伤非常重要。除术中直观发现胆管损伤外，常见的胆道损伤征象为：
    ①术中发现胆汁漏出；
    ② 检查切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口；
    ③术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢；
    ④术后发生胆汁性腹膜炎，或腹腔引流管引出胆汁，或术后早期出现梗阻性黄疸；
    ⑤术后数周或数月出现反复发作的胆道感染症状。上述征象均提示胆管损伤可能，应进行及时检查，明确诊断。对于术后可疑胆管损伤，B超是首选检查方法，必要时可采用多层螺旋CT三维胆系成像、MRCP、ERCP等检查。

    医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以导致极为严重和难以恢复的后果，如反复发作的医源性胆管损伤极其重要。预防措施有：
    ①首先是术者应加强责任心，要认真对待每一例胆囊切除手术，加强对胆管系统的解剖变异和局部病理因素的警惕性；
    ②术中要保持术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系；
    ③结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况，结扎线距胆总管壁应稍长于0．5cm；
    ④遇有胆囊动脉异常出血时，术者可将左手示指和拇指分别置于小网膜孔和肝十二指肠韧带前方，压迫肝动脉以止血，待吸净积血后，松除指压，直视下看清出血点后，再行钳夹结扎或缝扎止血，切忌在“血池”中盲目钳夹；
    ⑤如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术；
    ⑥接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤；
    ⑦避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛，以防止胆管缺血性损伤；
    ⑧腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术。

    胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、损伤胆管及周围组织的炎症情况、病人的肝功能及全身情况采用不同的治疗方法和手术方式。
    1．术中发现胆管损伤的处理：
    ① 小裂伤(<3mm)或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管；
    ② 较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度<2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上；
    ③胆管损伤范围大、缺损长度>2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，并放置吻合口内支撑管6个月以上。
    2．肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中应切除不健康的胆管组织及瘢痕，用可吸收线连续或间断缝合，线结扎在吻合口外，并放置吻合口内支撑管6个月以上。
    3．肝外胆管损伤致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力、粘膜对粘膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石，冲洗出脓性胆汁。少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺置管扩张狭窄段胆管并放置记忆合金支架治疗，远期疗效尚待观察。

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：张宗明（清华大学医学院）

腹部损伤 ｜  胆道感染 ｜  肝硬化 ｜  出血 ｜  黄疸