产后出血--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血,是产科常见而严重的并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。在我国产后出血为孕产妇死亡的首位原因，农村及边远地区因医疗条件及血源等因素影响，产后出血的问题更为严重，因此如何防治产后出血是产科的重要课题。     国内在20世纪50年代多以胎儿娩出后24h 出血量达500ml为产后出血，60年代起，各地则以400ml作为产后出血的诊断标准，其理由是失血量如果超过血液总量的10%，产妇健康将受一定影响。我国妇女体重一般在50kg左右，血液总量为4000ml左右，产后失血量达血液总量的10%即400ml。我国产后出血协作组于1986年提出从接产起到胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml，或胎儿娩出后24h内出血量达到或超过500ml为产后出血。Willjam产科学规定胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml为产后出血。自1990年起，我国高等医学院校妇产科教材将产后出血定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血，与国外标准一致。
    产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%～3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。

    产后出血（postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内失血量达到或超过500ml。

   产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2小时内。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：短期内急剧的大量失血，主要的病理生理改变是血容量的急剧减少，引起心血管的充盈不足而发生虚脱、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾上腺素能的刺激作用，心率加快，心输出量增加，循环血量重新分配，皮肤、肌肉和脾脏的血管收缩，对缺氧耐受性高的脏器如肾脏和胃肠道等的血管也发生收缩，从而保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心、肺、肝、脑组织的血液供应。此时期由于红细胞和血浆是按比例丢失，因此该时测定血红蛋白和血细胞比容可仍在正常范围，不出现贫血，临床上主要表现是血容量不足。这是急性失血的第1期，一般持续2ｖ3天。

此后，血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增，即主要依靠水、电解质和清蛋白从血管外被动员进入血浆，血液被稀释，黏度降低，血流加快，因而有利于脏器组织摄取更多氧，但另一方面由于血液稀释，血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降，出现贫血。在大量出血达到全身血液总量的20%左右时，需20ｖ60h方能使血液总量恢复正常，在出血2ｖ3天后，待血容量恢复正常或接近正常时，其主要问题就是红细胞丢失过多，出现急性失血性贫血。这是急性失血的第2期。如果患者失血总量仍比较大，但速度不快，血浆容量扩增的代偿机制充分，则失血性休克表现可不明显，而以急性失血性贫血作为主要表现。健康成年青年患者可耐受50%ｖ60%的红细胞容量丢失，而有冠心病的患者当红细胞容量丢失不到30%，就可引起器官缺氧的表现。

急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生促红细胞生成素，急性失血6h以后，血浆红细胞生成素浓度就升高，并且和血红蛋白浓度呈负相关。红细胞生成素不仅能促进骨髓内红系祖细胞增生和幼红细胞成熟，也能促使骨髓内未成熟的网织红细胞释放进入循环血液，由于是未成熟的红细胞，其中所含的核糖核酸及核糖体微粒较多，因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞。在急性失血后6ｖ12h就能见到这种细胞，经数天后骨髓生成增加，多染性红细胞可显著增多。急性出血后第2天骨髓幼红细胞就开始增生，但幼红细胞成熟需2ｖ5天，急性失血5天后，幼红细胞增生达高峰，使粒红比例倒置，急性失血后第10天红细胞生成达最大速率。红细胞容量损失达10%ｖ20%时骨髓增生可超过正常健康人的2ｖ3倍。血细胞比容如低于30%，提示红细胞量损失约达25%，血浆内红细胞生成素的水平更为增高，此时如果铁的供应充足，则骨髓增生较正常健康人大5倍，如铁储存不足就不可能达此水平。因此，急性失血性贫血骨髓代偿性增生的能力，取决于骨髓造血功能是否健全、红细胞生成素反应以及铁供应是否充足等因素。如原有骨髓病变、肾脏疾病使红细胞生成素产生减少，或伴有炎症或肿瘤等疾病，干扰红细胞生成素的作用；或原先储铁就不充足，就会影响骨髓代偿性增生的能力。在新生的红细胞中2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量增高，可使血红蛋白与氧的亲和力减低，因而在组织中氧的释放增多，减轻了缺氧状态。

【病因】

病因：产后出血有4大原因，子宫收缩乏力约占产后出血的50%；软产道撕裂约占20%；胎盘残留或滞留占5%ｖ10%；凝血功能障碍引起产后出血者极少。

1. 子宫收缩乏力正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩，使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，血栓形成，能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。

(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。

    (2)局部因素：
    ①子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘、Ω-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。
    ②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多，有退行性变。
    ③子宫发育不良或有手术瘢痕。
    ④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘、胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血、子宫肌层渗血、胎盘后血肿等。
    ⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。

2.软产道撕裂妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

(2) 巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。

(3)产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。

(5)血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克。

3.胎盘残留或滞留凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血，只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内，影响子宫缩复和收缩，使子宫内血窦不能关闭而引起出血。有胎盘小叶或副胎盘残留同样可引起出血。随着剖宫产率及人工流产率的增加，胎盘粘连及植入的机会也增多，此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当，过早揉压子宫，牵引脐带；子宫收缩乏力；胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离；子宫肌瘤、畸形以致影响子宫收缩；膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出；胎盘嵌顿，其原因可能与产力异常或不适当的使用子宫收缩剂，因而引起子宫收缩不协调，发生子宫收缩环，胎盘被阻于其上方，形成胎盘嵌顿，由于胎盘嵌顿，堵塞宫颈，血液淤积在宫腔内，形成隐性出血，有时也可有大量外出血。

4.凝血功能障碍在产科范围内的凝血功能障碍，主要发生于重型胎盘早剥、妊高征、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等。少数是因全身性出血性疾病，如血小板减少血的50%；软产道撕裂约占20%；胎盘残留或滞留占5%ｖ10%；凝血功能障碍引起产后出血者极少(图1)。

出血。常见因素有：
(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；出血。
(2)胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta)：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植人。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。
3．软产道裂伤软产道裂伤后未及时检查发现，导致出血。出血。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血。因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

1. 子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见；按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常；加强宫缩后出血量减少。

2. 胎盘滞留、部分粘连、部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象；腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝；检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫、软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数、凝血功能检查结果不难诊断。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：产后出血常在短时间内失血过多而使产妇微循环发生障碍，组织灌流量不足而发生休克。应及时、有序地组织抢救，具体包括：

1.吸氧。

2.开放2条静脉通路。

3.监测生命指标( 血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压等)。

4.准确估计出血量，计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压，休克指数为0.5表示正常血容量；1.0表示血容量减少20%ｖ30%，即失血量在1000ｖ1500ml；＞1.0表示血容量减少30%ｖ50%，即失血量在1500ｖ2500ml。

5.估计尿量。

6.补充血容量根据中心静脉压及血压的变化补充血容量。方法有输液、输血。未配好血以前，可先快速输注平衡液或葡萄糖( 右旋糖酐)，在休克早期，因儿茶酚胺大量释放，使肝糖原分解而有高血糖，因此，不宜输葡萄糖，因输入后不能被利用而增加无氧酵解，加重酸中毒。输血可补充循环血容量。改善微循环，同时提高输氧功能，最好输新鲜血液。输血量应为实际丧失量加扩大的毛细血管床容量。原则上应等量补血再加上500ｖ600ml，不可过多。临床上可参考收缩压指导每小时应补血容量。若收缩压在80ｖ90mmHg (11ｖ12kPa)，可补充500ml；若收缩压＜60ｖ80mmHg (8ｖ11kPa)，可补充1000ml；若收缩压＜5.3ｖ8kPa(40ｖ60mmHg)，可补充1500ml；若收缩压＜40mmHg(5.3kPa)，补血量应为3000ml。

7.子宫收缩乏力止血的治疗

(1) 按摩子宫止血：

①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。

②阴道按摩法：如经腹部按摩子宫，子宫收缩仍未好转，可采用双合按摩法(图5、6)，左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁，右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁，两手相对紧压宫体并相互按摩持续15ｖ20min常可奏效。

(2)宫缩剂止血：麦角新碱0.2mg肌注( 高血压、心脏病者慎用)，缩宫素10ｖ20mg静注，或加入5% 葡萄糖液250ｖ500ml内静脉滴注，也可经腹壁直接注入子宫壁。缩宫素( 催产素)无效时可采用前列腺素F ₂ _Ω剂量为0.25mg肌内注射，也可直接注射于子宫壁，需要时每15ｖ90分钟可重复用药，总量不超过2mg。用药后几分钟起效。Kupfermine等报道用Foley 导尿管置入宫腔，用500ml生理盐水加F ₂ _Ω20mg的溶液灌洗宫腔，开始10min，灌洗速度3ｖ4ml/min，以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12ｖ24h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其用量小，副作用低。根据报道前列腺素引产成功率88%，合并其他宫缩剂成功率95%。副作用恶心、呕吐、腹泻、寒战，偶见出汗或呼吸窘迫。避免注入血管内。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇为前列腺素E ₁衍生物，此药的优点是可以口服、肌注、阴道、直肠多途径应用。当用上述药物无效可选用此药止血。文献报道胎儿娩出断脐后，给产妇服600δg 米索前列醇第3产程时间平均为5min，口服后2.5min即可引起子宫收缩，最慢20min有效，平均为6.7min。剂量用至800δg也不会引起血压升高，药性稳定，易于保存。对于因阴道出血，不能经阴道用药者可直肠栓塞用药。亦可直接注射于子宫肌壁预防产后出血。

(3) 葡萄糖酸钙静脉注射促宫缩：子宫平滑肌分3层(外层纵行、内层环形、中层多为各方交织)。肌层间分布有血管和开放血窦，子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血，有人称之为—生物学结扎―。宫缩剂促子宫平滑肌收缩，平滑肌收缩的效应依赖三磷腺苷(ATP)分解产生能量，而三磷腺苷(ATP)分解需钙离子(Ca ²)参与始能活化产生能量，故注射葡萄糖酸钙有助维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。

(4)宫腔填纱止血：特别的纱布条长1.5ｖ2m，宽7ｖ8cm，消毒好备用。填纱时助手将手置于子宫底上，以对照触知。术者左手置阴道宫颈后唇，右手握持填纱长弯镊，夹持纱布条，顺左手引导将纱布条顺序填塞于子宫腔，全部塞满不留空隙。其作用刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩。同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血。但也有持不同意见者，认为填纱仅是掩盖出血的真相，大量出血浸湿积聚于纱布。但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施，特别是在无血源的情况下。但纱布24h后一定要取出，取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连，会发生再次出血，为了防止取纱出血，Wax等分别提出在填纱之前，放置塑料式样的袋子于子宫下段和阴道，将血浆增溶剂碘浸湿纱条，纱条将很容易取出。或放置大球的双腔导尿管于宫腔，注射生理盐水300ml使球张开，子宫外加压，维持10min止血，球留置24h后，缓慢放水，每小时放水20ml，使球缩小取出。

(5)手术治疗：如上述方法未见显效，出血不止，最有效的方法是切除子宫。但对迫切需要保留生育功能的产妇，可采用：

①盆腔血管结扎术：AbdRabbo提出5步结扎血管止血法：A.单侧子宫动脉结扎；B.双侧子宫动脉结扎；C.子宫动脉下行支结扎；D.单侧卵巢动脉结扎；E.双侧卵巢动脉结扎。治疗103例单侧或双侧子宫动脉结扎成功率83%，完成5步结扎成功率为100%。

②B-Lynch子宫缝线术：英国Milfon Keynes医院报道一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，较上述动脉缝扎技术简单易行。在子宫前后缝线加压子宫。B-Lynch等报道5例，术后无合并症，其中2例已再次分娩；1例术后3年自然分娩，1例术后2年选择性剖宫产，婴儿体重3890g，3820g。

手术步骤(图4)：A.全麻(lloyd davies)卧位，暴露阴部易观察阴道出血和子宫刮出物。B.腹部做耻上横切口，若剖宫产后出血，切开原切口。C.推高子宫下段膀胱，探查宫腔并清宫。D.将子宫由腹腔提起再次检查辨认出血点，若为子宫收缩乏力有凝血病样渗血或胎盘床大量出血，若胎盘部分和全部胎盘植入则无明显出血点，可先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术潜在的成功机会。E.如出血可控制，术者站在病人的左侧，用70mm的圆针，2号铬肠线。在切口下缘距右侧边缘3cm处进针入宫腔至切口上缘距侧方4cm出针；将缝线拉出宫腔，直拉至距宫角3ｖ4cm处；肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，与前壁相应部位进针入宫腔，水平出针至左侧子宫后壁，将肠线拉出垂直至宫底绕至子宫前壁进针切口左侧上下缘；在子宫体的两侧后壁可见2条肠线。F.2条铬肠线，在助手压子宫体的协助下牵拉，达到止血的目的，检查阴道无出血。G.鉴于止血完好，助手加压子宫体，术者结扎切口上下缘缝合线，并缝合关闭子宫切口。

③导管动脉栓塞术：股动脉置管：行单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点，以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁，动脉血喷出后沿穿刺针，沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘，拔出短导丝及血管扩张器，完成置管。同步行盆腔动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)以明确出血部位，迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干，根据患者的具体情况分别采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术，注入抗生素头孢噻甲肟2.0g后，用直径1ｖ3mm的吸收性明胶海绵(明胶海绵)颗粒栓塞出血动脉，经DSA造影证实栓塞成功，如不能止血可同法栓塞另一侧。陈春林等报道DSA影像学表现子宫收缩乏力8例，宫腔弥漫性造影剂外溢，2例胎盘部分植入，宫腔局灶造影剂外溢，3例子宫动脉上行支和子宫动脉破裂，显示血管破裂征，均见于剖宫产术后晚期出血。此止血法出血部位，原因诊断准确，成效快，但需有纯熟的插管技术和特殊的设备。

    8.胎盘滞留性出血的治疗第3产程胎盘自然剥离时间延长，虽未达30min但阴道有活跃出血，亦应即刻做阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查，将已剥离和部分剥离的胎盘取出，若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘，将手指并拢向上延伸缓慢剥开粘连，另手扶压子宫底，轻巧的将胎盘与子宫内壁分离。若感
治疗方案及原则
    开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。
    1．子宫收缩乏力处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。
    (1)药物：促使子宫收缩的药物如下：
    1) 缩宫素；
    2) 麦角新碱；
    3) 前列腺素F2α或卡孕栓1mg直肠或阴道内给药，米索前列醇400～600mg含服或直肠阴道给药。
    (2) 子宫按摩或压迫法：
    1)经腹壁按摩子宫；
    2)双手压迫子宫。
    (3)手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法：
    1)宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24～36小时取出；
    2)缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；
    3)有条件者行子宫动脉栓塞术；
    4)子宫次全(或全)切除术；
    (4)应注意纠正血容量及补充凝血物质。
    2．胎盘滞留或残留
    (1)胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。
    (2)胎盘残留：如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指引下钳刮则效果会更好，取出物应做病理检查。
    (3)植入性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。
    3．软产道损伤及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。
    4．凝血功能障碍根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

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