颈部血管损伤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤和车祸，均可能造成颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、撕裂伤或断裂，亦可发生动静脉瘘。症状有伤口出血或脑神经功能障碍，局部可扪及血肿。颈部动脉横断伤，且伴有严重神经障碍体征者，即使手术修复动脉裂口，终会因脑缺血时间过长而神经功能不得恢复。因此，只有对未引起严重脑神经功能障碍的颈动脉损伤病例，经做动脉修复术后才能取得效果。有些学者提出，术中阻断颈总动脉血流后，可测定颈内动脉压力，如果收缩压在6.67kPa(50mmHg)以下者，说明同侧脑半球血流不足，应该使用颈动脉内或外转流法进行动脉修复。颈外动脉、椎动脉或颈内静脉损伤可做结扎术。如果颈内动脉挫伤缺损，可做颈外动脉与颈内动脉交叉吻合术。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：低速度的弹片与高速度的弹片穿入伤相比较，前者的损伤程度比较小，而高速度的弹片则对组织破坏性很大。

其次，对于各种不同原因的穿入伤，组织受伤的情况也有所不同。如刀伤一般呈直线的方向进入，如刀的长度和外形及进入的方向，行凶人和受伤者的位置，伤口的部位等都有一定的意义。弹片伤一般不呈直线，慢速枪弹和弹片穿入组织所经过的平面可因颈椎及下颌骨而发生偏斜。又血管的结构如颈动脉鞘可使枪弹发生折转。弹片所致大血管损伤并不常见，除非弹片接近颈部血管通过。当颈部偏转或后仰时，血管被拉紧，枪弹也可直接击中血管。

颈部动脉损伤的病理变化与病因有直接关系，大部分动脉系直接损伤，如裂伤、穿入伤，但钝挫伤也可造成动脉壁内的损伤。由于解剖关系，动脉常和静脉、神经伴行，因此血管损伤常伴有神经损伤。同时动脉损伤比静脉损伤严重得多。血管损伤可分为3类：

1.血管壁损伤血管受到暴力打击，管壁尚未破裂时，从表面看似乎完整，但实际上内膜层或肌层可能已经受损伤。这种损害虽然没有立刻出血的危险，但可引起严重的并发症，如血栓形成，血栓脱落后在远端动脉形成栓塞、继发性出血、假性动脉瘤和动脉痉挛。

2.损伤性动脉痉挛动脉受到钝力打击后，弹片在动脉壁擦过或存留，或动脉壁受到骨折片的刺激等，虽未使管壁破裂，但可使之痉挛。一般仅限于直接受伤部位，有时可波及动脉的全部及其分支，严重者可阻止血流通过。大多数痉挛在24h内自行消失。一般可用温湿敷或1%ｖ2%普鲁卡因湿敷，不需特殊治疗。如痉挛持久不消失，则应设法解除。可考虑使用节段性加压扩张术，使痉挛血管逐段扩张。

3.血管破裂致伤物造成血管壁全部或部分裂断时，按血管破坏的程度和性质，可分为3种：

(1)切线破裂伤：仅动脉壁一侧破裂，因动脉壁的裂口被周围弹力纤维和平滑肌收缩所牵拉，裂口不但不能缩小，反而增大。故出血多而不易自行停止。

(2)穿入破裂伤：多为弹片穿过动脉壁，动脉壁入口和出口两处穿破伤，其出血的危险与切线破裂伤相同。

(3)完全横断：动脉完全断裂时，开始出血剧烈而量大。但由于动脉的两端发生蜷缩和损伤性血管痉挛，同时伴有出血后血压下降，易致血栓形成而使管腔闭塞，因此较小的动脉断裂，也不一定立即发生严重出血致死。

【病因】

病因：弹片伤、枪伤、刀伤、锐器伤及钝性挫伤都能损伤颈部血管。刀伤及枪伤为颈部穿入伤常见的原因。颈前三角区有颈动脉鞘及其他组织通过，故为危险区。穿入伤易使该部位的血管受损伤(图1，2，3)。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：主要是制止出血，纠正休克，保持血运及预防感染。

1.一般治疗原则

(1)纠正休克，迅速补充血容量。有酸中毒者，应同时纠正。

(2)对于颈部外伤出血，必须确定失血量的情况，如失血超过全身血量30%，并在继续出血，需立即输液，并补充失血量。

(3)必须作全面系统的检查，尤其是头部、胸部及上肢。如上臂及头部的脉搏情况良好，一般表示没有大的动脉损伤。对于严重颈部损伤者，如单纯处理颈部而忽略全身，常可发生残疾或死亡。

(4)颈部损伤可牵涉其他器官，多与喉科、颌面外科及胸外科有关，必要时应请有关科室协助处理。

(5)急救及手术器械的准备，包括合适的缝线。

(6)良好的护理及严密的监护。

(7)注射破伤风抗毒素及大量抗生素，以控制感染。

2. 颈部血管损伤的处理原则一般以在手术室处理较好。外出血首先是用手指或用敷料压迫止血。对深层的组织结构盲目地用血管钳止血，不仅不能达到止血的目的，反而会损伤邻近的组织，如神经等；甚至还可进一步损伤血管，使失血更多，同时为以后重建血循环带来一定的困难。

(1)表浅的血管损伤：可用结扎止血的方法。当疑有或确有颈部大血管损伤时，在没有准备的情况下，应避免在伤口操作以防止保护性血块脱落，而发生无法控制的出血。

(2)大血管损伤的处理：

①当颈总动脉、无名动脉及锁骨下动脉出血时，切不可忽视。首先应在急诊室进行止血，压迫其中1根或2根血管，以制止血液流入伤口，对止血及寻找与结扎出血的血管都很有帮助。

②迅速输入适量血液和血浆。

③维持呼吸道通畅亦极重要，如有呼吸道阻塞，可作气管切开术或插管。为了充分了解颈部血管损伤的情况，必须在气管内麻醉下检查和处理伤口。

④输氧。

⑤患者情况许可，必须采取紧急血管造影，以了解大血管情况，而作恰当的处理。

⑥经导管动脉栓塞是一种非外科手术的止血方法，暂时性球囊栓塞用于减少术中出血并可作为动静脉瘘的永久性治疗。

⑦手术疗法：休克已得到纠正，脉搏、血压稳定后，必须进行早期探查。

3.颈部损伤手术探查的适应证

(1)血管损伤手术探查的适应证：

①绝对适应证：颈部伤口有活动性出血；颈部伤口有过出血，同时血压低下；口腔有活动性出血，但无口腔的损伤；有油质清亮或牛奶状液体从伤口流出(提示有乳糜瘘)；颈部血肿扩大；上纵隔增宽；由于气管移位使呼吸道受压；颈部有收缩期杂音；上肢动脉、颈浅动脉、面动脉或视网膜动脉无脉搏；进行性中枢神经系统的功能障碍(表示大脑血液循环障碍如颈动脉主干栓塞)；穿过颈阔肌的外伤。Sankran等认为颈部血管受伤后，可能被血块封住而无出血表现，一旦血块脱落，可引起大出血而极危险，故建议凡穿过颈阔肌的外伤，应考虑探查大血管。

②相对适应证：穿入伤的行径接近大血管，有下列1种或2种以上情况者，必须进行探查。侧位X线片，显示咽侧间隙增宽；X线片显示颈椎横突损伤(怀疑有椎动脉受累)；血管造影阳性。

(2)晚期并发症探查适应证：颈部大血管栓塞，有神志改变、偏瘫、失语、失明、视野缩小；隐匿性出血，如颈部肿块扩大、上纵隔增宽、锁骨上饱满、呼吸道受压；动静脉瘘( 血管造影证实)，出现脉压宽(表示分流量大)，加压于血管时心动过速变慢(Branham征)，持续性收缩期及舒张期杂音；真性动脉瘤( 血管造影证实)颈部有收缩期杂音；假性动脉瘤( 血管造影证实)；椎动脉损伤( 血管造影证实)，后颈部伤口出血，压迫颈总动脉仍不能控制，颈后三角部位有扩大的血肿，或有颈椎横突骨折；锁骨下及胸腔出口的其他血管损伤( 血管造影证实)，表现为手或脚无脉搏，血胸，锁骨上窝饱满，从创口流出清亮油质或牛奶状物质，表示有颈下段的胸淋巴管损伤。

4.血管损伤的处理根据血管损伤的部位，一般分3部分。

(1)颅底部血管损伤的处理：修复颅底部大血管的损伤是困难的。由于大脑血液循环发生障碍。常并发中枢神经系统功能缺陷，因此，要按手术适应证的情况进行手术。

手术途径：显露颅底大血管的方法是通过乳突尖端作一切口，沿胸锁乳突肌前缘，直达舌骨大角的外侧面。然后，将胸锁乳突肌拉向外侧，二腹肌拉向内侧，从颈静脉孔向下暴露颈动脉鞘，直达颈动脉分支部位。

近来许多外科医生采用耳显微外科技术，来填塞颈内动脉的鼓室段，对于颈内动脉近端出血的压迫止血，比从颅前窝进路要优越些。采用大的外耳道皮瓣，并将鼓膜分开。可在鼓岬前面很薄的骨板下面找到位于咽鼓管下面的颈内动脉。手术过程中用弯形手柄及小钻头磨骨部，同时连续用水灌洗，可减少对耳蜗的损害。

(2)颈部中段血管损伤的处理：在May所分析的病例中，约有2%为颈部中段血管受到损伤，手术按探查的适应证进行。颈部中段的任何血管损伤，除颈总及颈内动脉外，其他血管的分支都可进行远端或近端结扎。

颈内静脉、颈外动脉及其分支，或椎动脉的结扎，一般不会发生并发症及死亡，因此可用结扎的方法来代替修复术或移植术。

颈内动脉，颈总动脉或颈总动脉合并其他分支损伤的处理,一般从胸锁乳突肌前缘作一斜形切口，以暴露上述血管。这种斜形切口上达乳突尖端，下至胸骨柄，将胸锁乳突肌拉向外侧，才能充分暴露颈总动脉及颈内动脉，找到其损伤部的近端及远端。止血的方法是直接加压于出血部位。然后用湿润的棉纱带围绕颈总动脉的近端及颈内外动脉的远端，止血后在颈总动脉上切开小口，放入Javid钳在颈动脉外钳住分流管两端。

上述步骤完成后，选用下列5种方法修复损伤的血管。

①移位修复术：颈内动脉的近端部分损伤或完全断裂时,可采用移位修复术。此种移位术仅用于颈总动脉分叉处无损伤时，将颈内动脉的远端与颈外动脉近端缝合而得到血液循环。

手术方法:先结扎颈内动脉损伤段的近端，再切断颈外动脉，将它的近端与颈内动脉损伤段的上端相吻合(图6)。

②侧壁修补术：颈总动脉分叉部位或颈内动脉有小的裂伤，可用儿科Satinsky钳夹住缺损部位。再用5-0 Tevdek线连续缝合，缝线保持1mm的距离。因侧面缝合不会影响血流，故不需用Javid内分流管。大多数病例都采用侧壁缝合修补术(图7)。

③对端修补术：如侧端修复术后发生血管狭窄或影响血液循环，可用Javid内分流管作对端吻合术。采用对端修补术要牺牲一定长度的血管，故缺损部分不可超过1.5cm。修复的血管是游离颈总动脉及颈内动脉未损伤的末端及近端，并切除损伤部分，然后将正常段作对端吻合。特别要注意缝合后不要有张力、狭窄或扭转，因有发生血管内栓塞的危险。如已有血栓形成或损伤过长，可作静脉移植术(图8)。

④静脉移植术：用自体静脉移植来代替颈总动脉或颈内动脉段，对于有感染的伤口，该法比人造血管缝合的成活率要高得多，且静脉移植很少发生栓塞。虽然静脉壁很薄，但有颈部周围组织的支持，是一种比较适合的方法。颈内静脉作移植物目前是最理想的，如其同时受到损伤，也可采用大隐静脉作为静脉移植的材料。

寻找大隐静脉可先在腹股沟韧带下2.5cm处，触到股动脉的跳动。再在股动脉的内侧作一直切口，分离组织，确定静脉位置后，取50mg的肝素用50ml盐水稀释，注入静脉以扩张之。结扎分支后，切断大隐静脉一段作为移植物，将取出来的静脉置于相反的方向，使瓣膜不会阻碍血流。把静脉套在分流管上，可切除动脉损伤部分，将分流管插入动脉远近两端，先吻合动静脉的远端，再将动静脉的近端进行吻合，在未完全吻合前取出分流管。吻合后可以恢复大脑血液循环。Javid内分流管也可经过动脉的近端切开再取出来。切口用5-O Tevdek线缝合。手术后一般都不用抗凝剂(图9)。

⑤人造血管移植：如静脉的腔太小或缺损部分太长，则须采用其他方法，一般多用人造血管移植。但用于感染的伤口，不如静脉移植的方法可靠，由于感染、血栓形成及狭窄，其成活率很低。

在缝合人造血管时采用Tevdek硅胶合成线比丝线好，因缝合后反应少，同时有抗感染的能力。有时周围组织感染，可使人造血管裂开，发生大出血，导致死亡。

除上述方法外，还可采用单结扎、同种异体动脉移植术或静脉修补术。

(3)颈下段血管损伤的处理：胸腔出口的穿入伤可能损伤

10 并发症展开

并发症：血管损伤有下列各并发症：

1. 出血不止不能止住的出血是最严重的并发症，也是死亡最常见的原因。

2.血肿血肿形成后可逐渐扩大，压迫呼吸道致发生呼吸困难。

3. 血栓形成血栓常发生于血管修复移植术后。栓子脱落可引起大脑血液循环障碍，造成死亡或短暂性中枢神经系统的缺陷，如失语、偏瘫、视力减退或永久性失明。

4. 动静脉瘘因并列的动静脉同时受伤所引起，在其上可听到收缩期连续杂音。

5. 假性动脉瘤因血管壁部分裂伤或内膜层撕裂伤所致，血从动脉的缺损处流向周围组织的空隙而形成血肿。含血的空隙可能扩大破裂，或血块机化成为结缔组织的壁，而成为具有收缩期搏动的肿块(图4)。

6.真性动脉瘤血管受伤后，其软弱部位的动脉壁向外膨大，也具有收缩期搏动。但与假性动脉瘤不同点是血管壁并未破裂，只是向外逐渐膨胀而扩大。血管造影可以鉴别，假性动脉瘤充填后，排空延迟；而真性动脉瘤充填及排空比较快(图5)。

11 病程和预后展开

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