髋关节由髋臼和股骨头构成，是典型的杵臼关节，髋臼周围有纤维软骨构成髋臼盂唇，增加髋臼深度，股骨头软骨面约占球形的2／3。髋关节周围有坚强的韧带和强壮的肌群，有很好的稳定性以适应其支持体重和行走功能，因此，髋关节脱位多为高能量损伤造成。按照股骨头脱位后的方向可以把髋关节脱位分为前脱位、后脱位和中心性脱位，以后脱位最常见，中心性脱位实际是髋臼骨折后的脱位，在髋臼骨折一章介绍。
概述
    后脱位占髋关节脱位的85%～90%，多由间接暴力引起，当髋关节屈曲90°时，内收内旋股骨干，使股骨颈前缘与髋臼前缘形成杠杆支点，当股骨干继续内收内旋时，股骨头受杠杆作用离开髋臼，造成后脱位，或外力作用于膝部沿股骨干方向向后，或外力作用于骨盆由后向前，亦可使股骨头向后脱位，有时合并髋臼后缘或股骨头骨折。
诊断思路
    1．病史要点 患者往往有明显的外伤史，如高空坠落、车祸等，有些患者能够回忆受伤时髋关节处于屈曲位，受伤后患者感髋部疼痛，不能活动。
    2．查体要点
    (1)髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位，下肢有短缩畸形，大粗隆向后上脱位可达Nelaton线之上，患侧臀部可以触及股骨头。
    (2)注意检查坐骨神经功能。 
  

 
    (1)常规检查：拍摄受伤侧髋关节的正侧位X线片，明确髋关节脱位的类型和有无髋臼后壁或股骨头骨折。
    (2)特殊检查：术前对怀疑有髋臼或股骨头骨折的患者行CT检查可以对骨折隋况明确诊断，判断是否需要手术固定骨折，复位后关节不匹配者CT检查可以发现是否有碎骨片残留于关节内。 

临床表现：有明确及相当严重的外伤史。由于前侧的髂股韧带保持完整，故使患肢产生屈曲、内收及内旋畸形(图3)。如髂股韧带同时断裂(此种情况较少)，则患肢外旋。患部疼痛，关节功能障碍，并有弹性固定。患肢缩短，在关节功能已呈不可逆性的丧失时，脱位才被发现。因此，在此类损伤病人治疗时应尽量拍照X线片确定同侧或对侧髋关节后脱位的病人约有27%早有坐骨神经受累体征。这些病人中的69%为一过性，仅29%是持久性的不全性损伤。损伤以腓神经断裂最多。脱位所致休克，应引起注意。以防遗漏诊治。 出版社：人民卫生出版社
作者：杨志明（四川大学华西医学中心）

郑连杰（大连医科大学）

张光健（复旦大学上海医学院）

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1．明显外伤史，通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。
2．有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。
3．患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
4．可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显(图64-1)。
5．部分病例有骨折块或髋臼后缘的骨折块。如持续压迫得不到缓解，可出现不可逆病理变化。
6．骨折，必要时行CT检查了解骨折移位情况。

治疗
    1．保守治疗 所有类型的新鲜髋关节后脱位患者不论是否合并骨折，均应麻醉下急诊手法复位，脱位时间越长，发生股骨头缺血坏死和创伤性关节炎的可能性越大。复位方法Allis法、Stimson法和Bigelow法，下文以Thompson和Epstein分类介绍治疗方法。
    (1)
    Ⅰ型脱位：复位后再拍摄X线片，观察髋关节间隙是否与正常侧一致，若关节间隙变宽，提示翻转的髋臼缘或骨软骨块残留于关节内，行CT检查明确诊断后手术清除关节内碎块。许多结构阻碍复位，如梨状肌、闭孔内肌、上下子子肌、股骨头脱出后关节囊的“纽孔样”嵌顿等，若复位不成功避免反复复位，应及时切开复位。
    复位之前，应检查患者有无坐骨神经损伤，复位后亦应对坐骨神经的功能进行记录。复位成功后患者关节后方人路，通过关节囊的撕裂处显露髋臼，清理里面的血块和碎片，清除所有阻挡物后复位关节，术中注意保护坐骨神经。
    (2)
    Ⅱ～
    Ⅳ型患者：手法复位不成功的患者要及时切开复位。手法复位成功者，骨折可延迟5～10天再行手术治疗，期间摄X线片和CT检查，进一步明确骨折情况，对于
    Ⅱ型脱位后壁骨折大于1／2和
    Ⅲ型、
    Ⅳ型脱位的骨折参照关节外或不是同心圆复位，应行手术治疗。术中清除小骨折块，大的骨折块采用拉力螺钉或可吸收螺钉固定，再复位骨折。Pipkin
    Ⅲ型脱位的治疗尚有争议，年轻患者多采用切开复位、关节置换，PipkinIV型脱位年轻患者多采用切开复位髋臼复位内固定和股骨头骨折复位内固定，老年人行人工髋关节置换。
    3．治疗流程(图4—
    5)

    髋关节后脱位后，如果没有发生股骨头缺血坏死和创伤性关节炎，预后通常很 良好早期轻柔的复位以缩短股骨头血供受损的时间，是防止股骨头缺血坏死的重要措施，创伤性关节炎的发生率约在25%。髋关节脱位后可发生异位骨化，特别是必须实行手术复位时，发生率约在3%，幸运的是，异位骨化通常不会致残。

预后评价
    髋关节后脱位后，如果没有发生股骨头缺血坏死和创伤性关节炎，预后通常很 良好早期轻柔的复位以缩短股骨头血供受损的时间，是防止股骨头缺血坏死的重要措施，创伤性关节炎的发生率约在25%。髋关节脱位后可发生异位骨化，特别是必须实行手术复位时，发生率约在3%，幸运的是，异位骨化通常不会致残。

实验室检查：无相关实验室检查。

    目前，随着人工全髋关节置换术的大量开展，全髋关节置换术后的关节初次脱位后大多数学者主张非手术治疗，在良好的麻醉肌松下轻柔地复位，需要注意的是经历了全髋关节置换的患者大多有骨质疏松，牵引复位时特别要防止关节经历了2～3次以上的脱位，很可能存在关节不稳定的因素，要通过详细体检、X线片、CT等检查仔细分析原因，这时多需要手术治疗。Khan等试图通过分析以往文献选择是手术复位还是闭合复位治疗全髋关节置换术后的髋关节脱位，但发现这些文献中的研究缺乏随机对照原则，作者提倡一个多中心的随机对照研究以保证大样本量，获得可信的研究结果。

 
    (1)患者多有明显外伤史，髋关节多在屈曲位受伤。
    (2)查体髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位，下肢有短缩畸形。
    (3)X线显示股骨头脱出于髋关节后方，CT可以明确有无合并骨折及骨折的详细情况。 
诊断流程
    诊断流程(图4-3)  

骨科疾病诊断流程与治疗策略

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分类 
    常用的是 Thompson和Epstein分类： 
   
    Ⅰ型：脱位伴有或不伴有微小骨折。
   
    Ⅱ型：脱位伴有髋臼后缘的单个大骨块。
   
    Ⅲ型：脱位伴有髋臼后缘的粉碎骨折，有或没有大碎片(图4-1)。
    
    Ⅳ型：脱位伴有髋臼底骨折。
    V型：脱位伴有骨折脱位，Pipkin又分为4个亚型(图4-2)： 
   
    Ⅰ型：骨折。
   
    Ⅱ型：骨折。
   
    Ⅲ型：
    Ⅰ型或
    Ⅱ型后脱位伴股骨颈骨折。
   
    Ⅳ型：
    Ⅰ型或
    Ⅱ型后脱位伴有髋臼骨折。

休克