吴小材：新辅助放化疗助低位直肠癌患者保肛又保命

来源：掌上医讯作者：吴小材时间：2023-03-17 阅读：3651评论：0赞：0 有0人参与

临床决策分析

患者为42岁男性，6月余前无明显诱因下出现大便带血，每次量不定，大便次教正常，偶不成形。患者自以为痔疮发作，未予以特别重视，未行规范诊治。后患者至当地医院行肠镜检查，提示直肠距肛门3cm处可见一大小环绕1/2壁生长肿物，表面凹凸不平，边缘不规则隆起。病理活检提示直肠中分化腺癌。当地医院建议行包括切除肛门的直肠癌根治术，患者未接受。后患者开始共行27次放疗，2次静脉化疗：方案为奥沙利铂（静脉）+卡培他滨（口服）。放化疗结束后患者再次复查肠镜，示：直肠距肛门齿状线约4-5cm处见大小约10*12mm粘膜充血性病变，中央凹陷，局部结节样改变；行PET-CT检查提示：直肠中段肠壁轻度增厚，未见异常代谢增高灶。经MDT讨论拟行腹腔镜下超低位直肠癌经括约肌间切除手术(ISR)。

新辅助治疗后复查肠镜图

手术规划

患者取改良截石位，先行腹腔镜探查见肿瘤位于腹膜返折以下，其余腹盆腔未见肿瘤种植。腹腔组医生首先游离左结肠支，清扫253淋巴结，再继续游离乙状结肠和降结肠，分离骶前及直肠两侧间隙直至提肛肌。会阴组医生牵开肛门后，在肿瘤下缘1cm处经肛门内外括约肌间将直肠肿瘤切除并从肛门拖出。在肛门外，距离肿瘤近端10cm处离断标本，将乙状结肠和直肠残端吻合。最后，在距回盲部20cm标记近远端后，打孔拉出回肠，行末端回肠双筒造口术。术后巨检：见直肠可见溃疡型病灶，大小约0.5cm，质硬。术后病理：（直肠）瘢痕样病灶镜下符合放化疗后改变，未见癌组织残余，肿瘤退缩分级0级。基底切缘、上切缘、最下切缘未见癌累及。肠旁淋巴结未见癌转移。

术后标本图

预后及随访

患者术后予以奥沙利铂+卡培他滨化疗4次，期间规律复查，定期随访，影像学和血液学检查均为发现肿瘤复发转移证据，并于术后1年行造口还纳手术。

新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,n CRT)联合全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)为分期T3-T4期或N+的局部进展期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC)的标准治疗，尤其适合中低位直肠癌。

其优点包括：（1）术前肿瘤常对放疗敏感，其治疗效果优于术后放疗，这主要是因为肿瘤氧合对放疗敏感性很重要而术前局部血液供应不受损;（2）60% 的患者通过术前新辅助放化疗可降低肿瘤分期，这表现为肠壁浸润深度减小，转移淋巴结数量减少，大约20%患者可以达到病理缓解（pCR）。甚至部分患者可以达到临床缓解（cCR）。因此术前放化疗可降低低位直肠癌的手术切缘阳性率，提高R0切除率和肛门括约肌保留率;（3）新辅助放化疗后，肿瘤组织出现不同程度的坏死和纤维化，活动性肿瘤细胞大大降低，手术过程中肿瘤细胞脱落、扩散和种植的概率大大降低，从而减少局部复发;（4）由于新辅助放疗前腹部器官结构无损伤和粘连，放射反应和急性毒性反应最小。大多数患者可以很好地耐受性完成治疗剂量的放疗;（5）新辅助放疗可提高局部控制率。

其缺点包括：（1）早期直肠癌（T1-T2N0）和术前临床影像学高估分期的这两类患者由于无法获得准确的术前病理分期，这将导致在选择治疗方案时出现一定的盲目性。另一种情况是，如果术前有未发现的远处转移，影响预后的主要因素是远处转移病变而不是局部复发。因此，通过提高术前影像学（包括经直肠超声、CT 或 MRI）的准确性，准确选择适合术前放化疗的患者非常重要;（2）部分肿瘤对于放化疗不敏感，新辅助放化疗可能会延迟手术切除机会，导致肿瘤在此期间发展;（3）术前放疗增加了手术难度，在手术期间，肿瘤和周围组织仍处于炎症状态，其表现为充血和水肿，可增加术中出血。另一方面，长期的术前放疗常引起组织纤维化，肿瘤紧贴周围结构，增加了手术分离的难度和术后并发症发生率，例如吻合口漏和会阴伤口裂开。

对n CRT后的疗效评价主要评估方式为影像学检查，包括直肠内或盆腔核磁共振、动态增强MR成像、胸腹盆腔CT、直肠内超声内镜检查（EUS）、正电子发射计算机断层（PET-CT）等。其中，MRI （高分辨MRI和3.0T MRI）较EUS和CT相比对评估肿瘤降期的准确度更高。而PET/CT对肿瘤分期、监测复发、远处转移等方面应用较广。研究表明局部进展期直肠癌n CRT后PET/CT代谢参数能较准确预测pCR。

n CRT后最佳手术时间一直存在争议，NCCN指南推荐长程放疗后手术间隔时间为5~12周，但临床上多数情况下， n CRT后大约6~8周内选择手术治疗。

有研究发现，通过术前放化疗获cCR的患者的5年总生存率（OS）率和无病生存率（DFS）分别可达到83%和92%，cCR后等待观察的患者局部复发率为31%。世卫组织报告显示，在获得cCR后放弃手术的十年随访后，总生存率为97.7%，无病生存率为84%。另一项国际多中心研究表明，在选择观察和等待方法的 cCR 患者，只有 8% 的患者在 5 年时发生远处转移。因此部分专家认为对于新辅助后获得cCR患者采取选择观察和等待方法是可取的，因为手术可能导致肠或膀胱失禁和性障碍以及短期或永久性造口术。

因此，术前放化疗后cCR患者的等待和观察策略和非手术治疗需要谨慎。在Belluco对139例T3N0~1直肠癌患者的回顾性分析中，TME切除术患者与部分切除患者在新辅助放化疗后均获得pCR的患者总生存率差异无统计学意义。也有证据表明，如果cCR患者已获得新辅助放化疗，则可以降低治疗强度，以免引起过度治疗。当然，对于新辅助化疗患者的手术选择还需要判断和考虑较高的复发率和较高的括约肌保留率之间的平衡，对新辅助放化疗疗效的评估应尽可能充分。对于中危直肠癌患者来说，采取更个性化的治疗方案是一种趋势；对于中高风险患者，更有效的联合治疗手段是未来的发展方向。

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参考文献：

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