吴小材：一例直肠癌术后发现结肠息肉癌变
临床决策分析
患者为老年男性，2016年9月21因：“排便习惯改变伴便血2月余”至我院确诊为距离肛门6-8cm直肠癌。入院完善检查后行腹腔镜辅助经腹直肠前切除术+末端回肠保护性造口术，术后病理：中分化腺癌，pT4N1aMx。后续治疗及复诊时间线如下：
2016年9月16日 腹腔镜辅助经腹直肠前切除术+末端回肠保护性造口术 2016年10月-2017年6月 同步放化疗+8个疗程CapeOX 2017年7月10日 造口回纳+直肠吻合口狭窄扩张术 2018年7月19日 肠镜显示，活检结果：管状腺瘤，部分中度异形增生 2020年5月20日 肠镜：距离肛门10cm见扁平状粘膜隆起，大小2*1cm，活检管状腺瘤中-重度异形增生（见图1）。
图1 2020年肠镜发现扁平状粘膜隆起
此次患者因发现直肠癌术后，距离肛门10cm处（为原来乙状结肠），新发一枚扁平息肉，病理提示中-重度异形增生，再次入院。
入院行MR检查提示：距离肛门10cm处粘膜面强化，周围脂肪间隙清晰，余未见异常。如图2所示。
图2 盆腔磁共振
手术规划及实施
在静脉麻醉下，对肿瘤进行ESD：进镜5cm见吻合口，至距肛门10cm见一扁平状粘膜隆起，大小约2.0*1.0cm，表面血管增粗扭曲，分布不均，JNET分型type2B，病灶基底部注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素，抬举征良好，Flush刀切开病灶边缘，Flush刀逐步分离，圈套器完整剥离病灶，手术创面无渗血血。
ESD病理：直肠esd标本:大小2x1x0.5cm，上附粘膜隆起，范围2x1cm。
病理诊断：粘膜腺体高级别上皮内瘤变，局灶癌变（月45%），中-高分化腺癌:浸润至粘膜下约0.01cm，血管、神经未见明显侵犯，两侧切缘及基地切缘均为阴性。
根据NCCN结肠癌指南2020年版本（图3）：患者目前可仅需等待观察，密切随访。
图3 NCCN指南 2020版
预后及随访 1、无淋巴血管浸润； 2、并非组织学低分化； 3、无出芽生长； 4、切缘无癌细胞； 5、无蒂息肉的黏膜下浸润深度≤1mm。
参考文献：
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