胸水ADA、LDH诊断结核性胸膜炎的临床效能评价
胸腔积液是由于全身或局部病变致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓而形成的[1], 是临床上较为常见的胸腔病变。在我国, 结核仍是导致胸腔积液的主要病因, 其次为恶性肿瘤、感染、心力衰竭等。结核性胸膜炎是结核分枝杆菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜, 或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。目前对其确诊和鉴别诊断仍比较困难, 通常通过内科胸腔镜胸膜活检病理诊断、病史、临床表现、影像学、诊断性治疗反应和胸腔积液检查来诊断结核性胸膜炎。腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)和乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)是胸腔积液的生化检测指标, ADA对诊断结核性渗出液的特异性和敏感性明显优于活检和细菌学检查[2], 而LDH常用于心肌梗死、肝病和某些恶性肿瘤的诊断[2]。我们回顾分析了行胸腔积液常规检查的住院患者的资料, 以探讨胸腔积液ADA和LDH对结核性胸膜炎的临床诊断价值。
材料和方法
一、研究对象
选择2014年1月至4月南充市中心医院伴有胸腔积液的住院患者220例。
1.结核组 结核患者38例, 男26例, 女12例, 年龄19~79岁。经内科胸腔镜胸膜活检物病理检查, 或结合病史、临床表现、影像学、胸腔积液检查或诊断性治疗反应等确诊为结核病。
2.肿瘤组 肿瘤患者74例, 男53例, 女21例, 年龄31~88岁, 均经组织病理活检证实。
3.其它疾病组 其它疾病患者108例, 男81例, 女27例, 年龄21~82岁, 均除外结核及肿瘤的感染、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病的患者。
二、方法
常规方法行胸腔穿刺, 取5 mL积液于肝素钠抗凝管中, 使用日立7600系列全自动生化分析仪检测ADA[酶比色法(以腺嘌呤核苷作为ADA的催化底物, 并经嘌呤核苷磷酸化酶、黄嘌呤氧化酶、过氧化物酶连续催化其产物, 在波长546 nm条件下测定醌化合物的生成速率)]、LDH(乳酸→ 丙酮酸法), 试剂由瑞源生物科技公司生产, 严格按本实验室标准化程序检测, 每日室内质控均在控。
三、统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。K-S检验证实各组数据均为偏态分布, 计量资料以中位数(M)[四分位间距(Q)]表示, 2个组间比较采用Mann-Whitney U检验, 应用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评估胸腔积液ADA、LDH对结核性胸膜炎的诊断价值, 并确定最佳临界值。
结 果
一、结核组、肿瘤组和其它疾病组胸腔积液ADA、LDH活性比较
结核组胸腔积液ADA活性明显高于肿瘤组和其它疾病组(Z值分别为6.981、6.978, P均< 0.01), 肿瘤组亦高于其它疾病组(Z=2.302, P< 0.05); 结核组胸腔积液LDH活性明显高于肿瘤组和其它疾病组(Z值分别为2.419、5.386, P< 0.05), 肿瘤组亦高于其它疾病组(Z=4.324, P< 0.01)。见表1。
表1 各组胸腔积液ADA 和LDH 检测结果
二、胸腔积液ADA、LDH诊断结核性胸膜炎的ROC曲线分析
胸腔积液ADA诊断结核性胸膜炎的ROC曲线下面积为0.890, LDH的ROC曲线下面积为0.732, 两者比较差异有统计学意义(Z=3.33, P< 0.01), 见图1。
Figure Option
图1 ADA、LDH诊断结核性胸膜炎的ROC曲线
ADA各切点的临界值范围为13.25~33.05 U/L, 灵敏度范围为0.789~0.921, 特异性范围为0.786~0.896, 约登指数范围为0.685~0.791, 由此确定最佳临界值为26.7 U/L, 此临界值诊断结核性胸膜炎的灵敏度为89.5%, 特异性为89.6%。
LDH各切点的临界值范围为145.00~177.00 U/L, 灵敏度范围为0.895~0.974, 特异性范围为0.495~0.555, 约登指数范围为0.45~0.465, 由此确定最佳临界值为173.5 U/L, 此临界值诊断结核性胸膜炎的灵敏度为92.1%, 特异性为54.4%。
三、ADA和LDH联合检测的临床诊断效能
与ADA比较, ADA和LDH联合检测诊断结核性胸膜炎的灵敏度无提高, 且特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值均有不同程度降低。见表2。
表2 ADA和LDH诊断价值比较
讨 论
结核病是人类常见的传染病, 而结核性胸膜炎是结核病常见的并发症, 也是胸腔积液常见的病因之一。胸膜腔内很难找到结核杆菌, 虽然通过胸腔镜胸膜活检诊断结核性胸腔积液的确诊率达99%[3], 但由于其检测技术要求较高, 临床不易常规开展, 很多胸腔积液患者并未做此诊断性检查, 大多还是结合病史、临床表现、影像学、诊断性治疗反应以及胸腔积液检查来诊断结核性胸膜炎。因此, 目前很多学者十分关注并积极寻找诊断结核病的敏感而特异的标志物。
ADA 是嘌呤核苷分解代谢过程中可特异性催化水解核苷生成肌苷和氨的一种重要的酶类, 广泛存在于人体内, 血液中ADA 主要存在于红细胞、粒细胞和淋巴细胞, 淋巴细胞内活性约为血清的40~70 倍。抗结核免疫主要通过T淋巴细胞介导的巨噬细胞的细胞免疫反应, 因此由T细胞产生的ADA也相应增高[4]。结核性胸膜炎发病机制是结核菌感染引起机体迟发性超敏反应, 在此基础上, 结核菌的结核蛋白进入胸膜腔引起胸膜炎症反应, 导致淋巴细胞分化增殖, 胸膜CD4+ T细胞选择性增多, 继而引起ADA升高。因而, ADA活性与免疫功能密切相关。本研究结果显示结核组胸腔积液ADA的ROC曲线下面积为0.890, ADA活性明显高于肿瘤组和其它疾病组(Z值分别为6.981和6.978, P< 0.01)。说明胸腔积液ADA对结核性胸膜炎的有较高的诊断性能(见图2)。本研究还发现, 当胸腔积液中ADA达26.7 U/L时, 诊断结核性胸膜炎的灵敏度和特异性分别为89.5%、89.6%, 约登指数为0.791, 阳性预测值为64.2%, 与文献报道[5]相近。
本研究采用ROC曲线选择最佳诊断界值, 并对ADA和LDH诊断效能进行了综合比较。以往国内常以胸腔积液ADA活性> 40 U/L作为诊断结核性胸膜炎的标准[2]。如以此标准, 本研究的诊断灵敏度仅为68.4%, 特异性为92.9%, 约登指数为0.613, 漏诊率可能较高。本研究结果表明, ADA诊断结核性胸膜炎的最佳临界值为26.7 U/L, 可明显提高灵敏度(89.5%)。
LDH是一种糖酵解酶, 广泛存在于各组织细胞内, 当机体组织受损时释放入血, 致体液中LDH 活性增加, 是临床观察肝脏功能或心肌损伤等人体炎症反应的参考指标。当胸膜炎症时, 血清及周围组织中的LDH 进入胸腔积液中, 导致LDH 总活力升高, 近年来, 国内外很多研究报道LDH、ADA对结核性胸水和癌性胸水的鉴别有重要意义[6, 7, 8, 9, 10 ]。本研究220例胸腔积液患者中, 肿瘤组LDH活性高于其它疾病组(Z=4.324, P< 0.01), 但低于结核组(Z=2.419, P< 0.01); 胸腔积液LDH的ROC曲线下面积为0.732; 诊断结核性胸膜炎的最佳临界值为173.5 U/L, 其诊断灵敏度、特异性分别为92.1%、54.4%, 说明胸腔积液LDH活性对结核性胸膜炎的诊断有一定的应用价值。但LDH和ADA的ROC曲线下面积差异有统计学意义(Z=3.33, P< 0.01), 在诊断结核性胸膜炎的最佳临界点, 它的灵敏度虽然比ADA较高, 但特异性远不及ADA。本研究结果显示LDH和ADA联合检测, 临床诊断效能指标并没有明显提高, 特异性和阳性预测值等反而明显降低(见表2)。这可能因为胸腔积液是临床常见的胸膜病变, 其发生的原因较多, 其中以结核性和肿瘤性最为常见。有研究指出, LDH活性是反映胸膜炎症程度的指标, 与肿瘤与炎性程度相关[8]; 恶性胸腔积液中LDH水平高于炎性胸腔积液, 但与结核性积液差异无统计学意义[9]。本研究结果还显示, 部分肿瘤患者的胸腔积液LDH活性也明显增高, 与文献报道[2]一致。这些可能是LDH诊断结核性胸水的特异性不高的主要影响因素。正是由于此因素影响, 本研究结果与文献[6] 提出的“ 联合检测LDH 和ADA 有助于提高结核性胸腔积液的诊断率” 的结论不同。
综上所述, 胸水ADA、LDH的检测均对结核性胸膜炎有较高的临床价值; 两者比较, 在特异性方面, ADA远高于LDH, 且总体诊断效能明显高于LDH。如两者联合检测, 并不能提高诊断结核性胸膜炎的临床诊断效能。
(本文编辑:龚晓霖)
The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献View Option
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