临床决策分析

手术规划

卵巢是肿瘤转移的常见部位之一。有研究者分析了720例卵巢癌，其中转移性肿瘤占10%，而主要的原发性来源依次是胃、胆囊、结肠、乳腺，在1%的患者中发现了带有印戒细胞的腺癌。研究表明，这些转移性患者的生存差异主要取决于患者自身的体能状态，而和原发肿瘤类型、是否合并腹膜癌等因素无关。

对卵巢原发性肿瘤和继发性肿瘤（STO）的鉴别诊断十分重要而极富挑战，这直接决定了其临床决策。它需要详细的病史采集并结合免疫组织化学、肿瘤标志物和影像学等多种手段的帮助，而组织病理学检查是金标准。

1. 病理检查：转移性肿瘤的主要特征是肿瘤体积较小（通常< 10-12 cm）、双侧性、结节性生长模式以及卵巢表面和/或浅表皮层中存在肿瘤。相比之下，原发性卵巢肿瘤常为单侧且较大（>10-12厘米）。然而，有时转移性肿瘤也具有类似于原发性卵巢肿瘤的大体积、单侧生长和囊性成分等特点。此外，转移性肿瘤的组织学特征包括浸润性生长模式伴基质纤维增生、结节性生长模式、卵巢表面和浅表皮层受累以及肺门和淋巴血管间隙受累。相反，原发性卵巢肿瘤缺乏这些特征，并且具有汇合的腺体生长模式。然而，一些转移性癌以融合模式生长。对于子宫内膜样肿瘤，腺纤维瘤背景、鳞状分化和子宫内膜异位症的证据有利于确认其原发性卵巢起源，而印戒细胞的存在提示胃肠道或乳腺源性转移性癌。此外，腹膜假黏液瘤的存在应始终警惕阑尾原发性肿瘤的可能性，而不是原发性卵巢肿瘤。

2. 肿瘤标志物：80% 的原发性上皮性卵巢癌和 70% 的转移性卵巢癌可见CA 125 升高。CA125/CEA的比值可用于鉴别原发性卵巢肿瘤和结直肠癌转移。CA 19-9有助于区分原发性肿瘤和胰胆转移，因为该标志物通常在胰胆转移中表达，但不在卵巢肿瘤中表达。据报道，卵巢中的大多数浸润性黏液瘤是转移性的，只有2%-3%的浸润性黏液癌真正起源于原发性卵巢。

   
   

3. 免疫组化：细胞角蛋白7和20（CK7、CK20）是用于卵巢肿瘤诊断最常见的标志抗原，原发性卵巢子宫内膜样腺癌一般为CK7和CA125阳性，而CK20、CEA和CDX2通常为阴性；在结直肠癌STO中则相反，常见CK20+、CEA+、CDX2+、CK7-和CA125-。原发性卵巢黏液腺癌和黏液性结直肠癌STO之间的鉴别比较困难，因为前者的CK20、CEA、CDX2和CA19-9表达也可能为阳性。标记物二肽酶1可用于区分原发性卵巢黏液腺癌与胃肠道来源的STO，如果与其他免疫组织化学标记物（如CDX2和CK7）或临床特征（如肿瘤大小）相结合，标记物二肽酶1可提供93%的诊断准确率。

正确诊断卵巢转移性肿瘤非常重要。在确诊的基础上，除手术和化疗外，还可使用分子靶向药物治疗和免疫治疗等方法，如针对结直肠癌STO的患者可根据KRAS和BRAF的检测结果联合使用EGFR抗体药物，针对胃癌来源STO的患者可用HER2的抗体药物等。即使没有任何靶向治疗时，也应积极姑息性治疗，采取措施改善生活质量。