患者为60岁女性，4年前因发现右附件区占位，限期在外院行腹腔镜探查+经腹全子宫切除+双侧附件切除+盆腔粘连松解术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后病理提示：卵巢子宫内膜样腺癌，网膜组织及乙状结肠浆膜面见癌细胞累及，腹水见恶性肿瘤细胞，淋巴结均未见癌细胞转移。术后予以6次TC方案化疗。2月前患者因腹痛再次入院，查腹部增强CT提示：1）卵巢癌术后改变，盆腔转移可能性大，累及右侧输尿管下段。2）右侧输尿管及右肾积水扩张，右肾功能受损。肠梗阻改变。3）支气管炎伴感染，左肺小结节影。4）盆腔积液，直肠壁增厚。5）左侧中下腹小肠壁增厚。经MDT讨论，考虑患者目前盆腔恶性肿瘤复发侵犯输尿管及肠道，拟行腹腔镜探查，备盆腔肿瘤切除+小肠部分切除术+小肠造口术+经尿道输尿管置管术。
图1术前腹部CT
先予以输尿管支架置入。接着行腹腔镜探查：腹腔内未见明显腹水，盆腔表面未见明显种植转移灶，肝脏表面光滑，表面可见多发囊肿，近端结肠无明显扩张。肿瘤位于右侧输尿管汇入膀胱腹膜后，与回肠粘连，形成狭窄。首先分离右侧盆壁粘连，沿输尿管走形打开右侧盆壁腹膜，发现肿瘤包绕右侧输尿管，遂先从右侧输尿管汇入膀胱处开始分离输尿管，向近端游离悬吊，将肿瘤仔细剥离，结扎骼内动静脉血管分支、闭孔血管，完整切除肿瘤。取原下腹部切口，将受侵犯小肠及肿瘤提出体外，切除部分小肠长约 40cm，近端行单腔造口，经鼻肠梗阻导管继续顺行插入，至插入造口外并妥善固定。术后病理如图2所示。
图2手术标本
术后病理：“部分小肠”转移性腺癌，结合病史、组织学形态及免疫组化结果，考虑为女性生殖系统来源（子宫内膜癌可能）部分区域组织自溶严重。肿瘤自肠壁浆膜层侵犯至黏膜层，见肿瘤多灶脉管累及，肿瘤侵犯小神经束，病变区域部分累及阴道残端。两侧肠切缘均未见肿瘤累及。
该病例中患者原发肿瘤为卵巢肿瘤，虽进行了手术治疗及化疗，却仍出现了肿瘤复发，复发盆腔肿瘤累及回肠及输尿管，进一步引发了患者肠梗阻及肾积水。对于该类患者，手术解除肠道和尿路梗阻仍是唯一出路，而如何在进行功能性手术同时尽量争取R0切除肿瘤，是最关键也是最大的难点，若能结合微创的手术方式，将大大减少术后并发症。盆腔肿瘤主要是指发生于盆腔内器官的任何肿瘤，常见的有胃肠道肿瘤、泌尿生殖系肿瘤和妇科肿瘤等。对于局部晚期或复发的盆腔恶性肿瘤患者，标准的根治手术收效甚微。这部分患者在过去曾被认为已失去手术机会，通常采用化疗、放疗和姑息治疗等非手术治疗作为替代方案，随着疾病的进展，绝大部分患者会出现泌尿系统梗阻、消化道梗阻、肿瘤破溃出血、感染、瘘及剧烈的疼痛等晚期肿瘤并发症，最终导致死亡。而对于复发肿瘤累及多个器官又评估能R0切除的情况，可考虑进行盆腔廓清。盆腔廓清术可以定义为对局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤的根治性多脏器手术切除。其主要目的是实现肿瘤学肿瘤的完全清除（R0 切除）。这通常需要整体切除“复合”手术切除标本，该标本由肿瘤块和所有邻近的解剖结构组成，包括相邻的内脏，以及不同程度的盆腔脉管系统、神经、软组织和骨骼。最近的数据表明，精心挑选的接受 R0 切除的患者的 5 年生存率可能超过 60%。然而，该手术方式难度大、风险高，据报道围手术期死亡率为 2% 至 5%，而手术发病率则为 32% 至 84%。最常见的术中并发症是出血和重建困难，包括肠段不足和吻合口破裂。术后常见并发症包括感染、泌尿或胃肠道发病、重建手术相关并发症和血栓栓塞。最严重的并发症，包括输尿管或胃肠道吻合口漏和瘘，可能需要 17-31% 的患者再次手术干预。既往放射治疗仍然是术后愈合的重要危险因素。与术后并发症相关的其他危险因素包括术前血红蛋白 ≤ 10 g/dl、低白蛋白、BMI < 25 或 ≥ 35 kg/m 2 、需要输血和高龄。一般来说，手术越复杂，出现并发症的可能性就越大。考虑到相关的围手术期风险，进行盆腔廓清术之前的患者选择至关重要。当考虑对患者进行切除术时，必须回答两个重要问题：（1）在这种肿瘤情况下治愈的可能性有多大？2) 患者的身体状况是否足以耐受手术？在大多数情况下，患者已经用尽了所有其他不太激进的治疗方式，将切除术作为唯一的治疗选择。随诊着技术的更新和经验的提高，对于寡转移进行切除手术联合其他治疗手段改善患者生活质量甚至降低肿瘤负荷，增加这类患者治愈机会。治愈的潜力需要实现R0切除。传统上，骨盆侧壁、淋巴结阳性和骨盆骨受累一直是禁忌症。但有专家提出术中放疗可以增加扩大侧壁切除术的机会，尽管存在这些传统禁忌症，但可能提供治愈性治疗。值得注意的是，局部晚期子宫内膜癌或宫颈癌（IVA 期）的主要治疗可以是完全切除，但统计发现局部晚期疾病侵犯肠道和/或泌尿系统且没有任何转移的情况相当罕见。最后，虽然由于相显著发病率和死亡率而存在争议，但在症状获益可能超过风险的情况下，可以考虑姑息性盆腔廓清术，这在放疗后相关并发症中更加重要。但无论取得怎样的进步，盆腔廓清术仍然是一项重要的外科手术，存在许多短期和长期风险。该领域的工作重点是降低风险。主要分为三大类：术前患者健康状况、旨在减少感染的围手术期管理、谨慎使用输血、改善非全身性疼痛管理以及更好的手术改善愈合的技术，生活质量，并最大化 R0 切除。在未来，需要更多的创新来了解微创切除方法的作用、恢复肠道连续性的不同方法（包括结肠重新吻合和大陆结肠造口术）以及泌尿道重建的创造性方法。
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参考文献：
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[2] 王冰, 席志军, 周正飞. 盆腔脏器联合切除术治疗原发及复发盆腔恶性肿瘤的安全性和有效性 [J] . 中华泌尿外科杂志,2018,39 (1): 29-33. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.01.007.
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