吴小材：误诊为阑尾炎的升结肠癌
临床决策分析
患者为56岁男性，3年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后切口红肿，进一步行右腹壁脓肿清创引流手术，术后患者发现切口下肿物渐进性增大，继续予以行升结肠部分切除术，术后病理提示（回盲部肿物）中﹣低分化腺癌，侵及肠壁全层达浆膜外脂肪组织，未见脉管内癌栓，见神经侵犯，切缘干净，肠周淋巴结（1/5）枚见癌转移。免疫组化：mlh1(2+)，PMS2(+)，msh6(3+)，pms2(+)，PDL1(22C3CPS:5)，后未进一步治疗。1年余前发现右下腹壁肿物，予以行“腹壁肿瘤切除术”，术后病理：转移性腺癌，消化道来源，免疫组化：mlhl(+)，MSH2(+)，PMS2(+)， msh6(+)，pms2(+)，KRAS第2外显子突变，第3外显子无突变，NRAS、BRAFV600E无突变。术后行化疗+免疫综合治疗数次，9月前复查全腹增强CT提示肿块较前有进展，遂行小肠部分切除术＋肠粘连松解术＋腹壁肿块切除术＋腹膜后肿块切除术＋腹壁缺损无张力修补术，术后病理报告：（小肠）溃疡型腺癌，中﹣低分化，肿瘤侵犯肠壁达肠周脂肪结缔组织，侵犯腹膜和腹壁（T4b），未见脉管癌栓和神经侵犯，上下切缘（-），肠周未见淋巴结，免疫组化：mlhl(+)，msh6(+)，pms2(+)，MSH2(+)，术后恢复可。后改化疗方案继续化疗，胸腹部增强CT提示：两肺多发结节及钙化结节，中﹣高危，肝多发结节，考虑转移，右下腹部软组织肿块，较近期前片进展。外院继续调整化疗方案化疗，3月前行PET-CT提示：盆腔内肠管局部增厚FDG代谢异常增高，考虑恶性病变，右下腹壁术区及内侧、盆腔右侧、腹腔系膜区及腹主动脉旁、肝内和两肺多发FDG代谢异常增高灶，考虑转移。改行右腹壁及腹腔转移灶姑息放疗。2周前患者出现无明显诱因腹痛，持续性上腹部钝痛，伴腹胀、停止排气排便，外院行急诊CT提示肠梗阻。入院查体见患者明显消瘦、贫血貌，右下腹见一道10cm陈旧性腹部瘢痕和未愈合切口，右下腹压痛。经MDT讨论，拟行腹腔镜探查，备回肠袢式造口术+小肠排列术+腹腔减瘤术+腹壁缺损修补+双侧输尿管支架置入。
术前右下腹切口照片
术前PET-CT图
手术规划
术后标本图
预后及随访 事实上，在目前现有的报道中，结肠癌误诊为阑尾炎并不少见。有学者提出，阑尾炎与结肠癌有以下3种关系：1）结肠癌与阑尾炎并存；2）阑尾炎是结肠癌的一种临床表现；3）阑尾炎切除术后癌变。右半结肠癌尤其是回盲部肿瘤的解剖部位与阑尾接近，肿瘤会通过直接压迫阻塞阑尾腔的形式导致急性阑尾炎，也可间接发生炎症反应和水肿导致急性阑尾炎。而在部分回盲部肿瘤中，患者以阑尾炎为首发症状甚至仅有阑尾炎表现。另一方面，我国的一项研究表明，阑尾可能对结肠癌具有保护作用，阑尾切除术可能是发生结直肠癌的危险因素。 为降低误诊率，有研究者总结了以下几个方面注意点：1）病史采集：虽有典型右下腹痛，但是对中年以上结肠癌高发群体的阑尾炎，尤其是有反复发作史抗感染效果不明显者，询问病史时须详细了解近期体身体变化，还有家族史。(2) 临床检查：对阑尾炎患者常规检查大便隐血试验，阳性者进一检查；影像学检查显示腹部多发肿大淋巴结/右下腹肠壁间积液/局部肠管肠腔增宽或肠壁增厚影，混合性包块/周围无回声区包绕提示阑尾周围炎或周围脓肿等阳性表现时需给予钡剂灌肠/肠镜检查。尽可能做到早期诊断早治疗。(3) 手术方式：腔镜手术下注意探查回盲部、升结肠。术中发现可疑肿块、或者淋巴结肿大，应取标本送快速冰冻切片病理检查，确定病。故不因阑尾炎病小而术后随诊，特别重视再次出现腹痛、腹胀、便血、贫血、消瘦等表现者应进一步行结肠镜等检查，防止结肠癌的漏诊。 随着内镜技术的发展，内镜逆行阑尾炎治疗（ERAT）是一种诊断和治疗急性阑尾炎的新型微创替代方法。刘冰熔教授在2010年首次引入并实施该技术，其灵感来自于内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 技术。其基本原理是使用远端带有透明帽的内窥镜对阑尾插管，从而对管腔减压；使用 Seldinger 技术将阑尾腔完全引流。这项新技术需要直接内窥镜成像或荧光内窥镜逆行阑尾造影（ERA）来区分疑似急性阑尾炎和实际急性阑尾炎。对于无并发症的急性阑尾炎患者，可进行ERAT以缓解阑尾管腔阻塞。研究表明，高达 93.8%–95% 的无并发症急性阑尾炎在 ERAT后没有复发。除此之外，该技术的重要优势在于可以术前行内镜检查，鉴别结肠肿瘤和阑尾炎，并且降低了阑尾切除引发结肠癌的风险。我们期待在不久的未来，在阑尾内镜技术的充分积累基础上，能有更多肯定ERAT安全性和有效性的评价来推广其应用。 参考文献： [1] Khan S, Ali FS, Ullah S. Endoscopic Retrograde Appendicitis Therapy: Is it Really a Need of the Hour? Ann Surg. 2023 Jan 1;277(1):e1-e4. doi: 10.1097/SLA.0000000000005576. Epub 2022 Jul 15. PMID: 35837901. [2] 葛春林.如何避免阑尾炎表现的结肠癌误、漏诊临床分析[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(22):4245.
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