下消化道大出血--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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下消化道大出血(massive lower alimentary tract bleeding)又称急性下消化道出血(acute lower gastrointestinal bleeding)，95％来自结肠。鲜血进入肠道与肠内容混合呈棕色，表示出血量少，多来自肛管、直肠或乙状结肠，可在门诊检查。大出血多见于老年患者。因消化道出血住院的病人中，下消化道出血占1／4，出现休克或需要安静卧床的<20％，需要输血者<40％。85％的出血可自行停止，住院死亡率<3％。

1 病因和发病机制展开

2 辅助检查展开

出血来自上消化道或下消化道。棕色粪便混有或粘有血迹，出血多来源于乙状结肠、直肠或肛门；大量鲜红色血液，提示出血来自结肠；栗色粪便意味着出血位于右侧结肠或小肠；黑粪症表示出血来自上消化道。无痛性大量出血，通常提示憩室或血管扩张出血；血性腹泻伴有腹部绞痛、急迫感或里急后重，是炎性肠疾病，感染性结肠炎或缺血性结肠炎的特点。若血中尿素氮<10．7mmol／L(30mg／dL)，约2／3患者的大出血来自结肠的近端。
    1．鼻胃管有血流动力学不稳定时，特别是为了排除上消化道出血，鼻胃管吸引具有重要意义。吸出鲜红色或暗棕(咖啡渣)色潜血阳性的胃内容，提示出血来自上消化道。如未吸出血液，且有胆汁，则上消化道出血的机率就很低。
    2．结肠镜检查生命体征稳定的患者，如果4小时内没有再出血，经充分的复苏和结肠灌洗后进行结肠镜检查。严重的或活动性下消化道出血患者(脉率为100次／min或更快，收缩血压<100mmHg)，住院6～12小时，在快速结肠灌洗之后，只要没有血和凝血块，急诊结肠镜检查能确定出血部位的达8O％～85％，且可对2O％的病变进行治疗。
    3．选择性血管造影和核素检查(见上消化道大出血) 因为50％～80％的下消化道出血来源于肠系膜上动脉供应的肠管，应先行肠系膜上动脉造影，如未发现异常，可进行肠系膜下动脉造影检查。在活动性小肠出血时，检出率达75％。严重的并发症(广泛小肠缺血，下肢缺血等)发生率为3％。动脉内注入亚甲蓝或荧光素，可精确判断出血的小肠段，有利于肠切除的定位。然而，结肠的血管扩张出血常是多发性的，能显示造影剂溢出的仅为1O％～20％。在活动性小肠出血时，核素扫描的检出率达75％。注人标记的红细胞后3～36小时，还能显示急性再出血，对周期性出血特别有用。然而，即使检查结果阳性，其定位准确性也仅78％。在延迟扫描时，小肠的出血已进入右结肠或横结肠，有可能造成误判。
    4．推进式小肠镜检查("push"small bowel endoscopy)或胶囊成像(capsule ima-ging) 下消化道出血来自小肠的不足5％，但上消化道内镜与结肠镜检查均不能评价小肠出血部位和病变性质。由于小肠出血罕见，加上检查有一定难度，所以仅在周期性出血、且不能确定出血部位时，方才进行小肠检查。推进式小肠镜很难达到回肠末段，但可以对观察到的病变取活检并进行治疗。术中配合手术医生进行小肠镜检查，对确定病变部位特别有用。胶囊成像(或称胶囊内镜)，由于服下的胶囊随胃肠道蠕动而自动摄下全消化道的图像。优点是体积小，不给患者增加痛苦，可以检查全消化道。不足之处是成本高，即便发现病变，也无法进行活检和治疗。
    5．钡剂灌肠检查对结肠的憩室病和肿瘤的诊断有重要价值。

3 治疗方案及原则展开

4 诊断依据展开

5 相关课件展开

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