子宫内膜异位症(简称内异症)是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。内异症在组织学上是良l生的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之成为难治之症。
子宫内膜异位症(简称内异症)是生育年龄妇女的多发病、常见病，以痛经或慢性盆腔疼痛、不育为主要表现，可以形成盆腔肿物，见于卵巢内异症。其病变广泛，形态多样，极具侵袭及复发性，呈现恶性临床行为。
分类与分期
一、临床分类 1973年Acosta制定了轻、中、重度的标准。轻度：分散的新鲜的病灶可散在前后腹膜反折及盆腔腹膜上，卵巢波及很少，盆腔粘连也少。中度：一侧或双侧卵巢表面有异位内膜病灶、疤痕或内膜样囊肿，与周围组织有轻度粘连，子宫直肠陷凹内有病灶、疤痕或粘连，但没有波及乙状结肠；重度：一侧或双侧卵巢上2mx2cm的内膜样囊肿，与周围有粘连，影响输卵管的位置甚至堵塞管腔，子宫直肠陷凹内被病灶结节所占，并波及乙状结肠及泌尿系统。
二、临床分期 目前我国多采用美国生育学会(American Fertility Society，AFS)1985年对1979年分期法提出的修正分期法(revised American Fertility Society，AFS-r)见表34-8。
(一)若输卵管全部包入应该为16分。
(二)
Ⅰ期微型)，1～5分；
Ⅱ期 型)，6～15分；
Ⅲ(中型)，16～40分；
Ⅳ期匡型)，>40分。
子宫内膜异位症(endometriosis，EM)为一种子宫内膜组织(腺体和间质)存在于子宫腔以外的疾病。最易异位于盆腔脏器及腹膜。其表现差异很大，从盆腔脏器表面的微小病灶(变)到卵巢的巨大子宫内膜异位囊肿，直至影响输卵管一卵巢解剖形态的致密粘连(常包括肠管、膀胱及输尿管)。是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈明显上升趋势，可达10% ～15% 。EM所引起的痛经、下腹痛和性交痛等，严重地影响妇女的健康和生活质量，也是不育症的主要病因之一。子宫内膜异位症的发病机制不清，目前的病因学说有种植学说、体腔上皮化生学说及诱导学说等，但没有一种理论可以解释所有病例的EM局部表现。此外，还有遗传因素、免疫与炎症因素及环境因素与二嗯英等一些因素可能与EM 的发生有关。EM病变广泛，形态多样，且有浸润、转移和复发等恶性生物学行为，诊断及治疗困难。EM 的诊治已经成为当代妇科的热点问题。在1998年6月召开的第六届世界子宫内膜异位症研讨会上，学者们提出：EM是遗传性疾病；免疫性疾病；炎症性疾病；由于出血引起的疾病；器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。
发病率
EM在生育年龄妇女中常见，但也有报道发生于青春期或绝经期后接受HRT的妇女。在各人种和各社会群体的妇女中均有发现。在有盆腔痛和不孕症的妇女中，据报道EM 的发生率很高，为20% ～90% 。而在无症状，要求绝育而行输卵管结扎的妇女中，EM发生率为3%～43% 。在妇科剖腹手术中，约5% ～15%患者发现有此病；在因不孕而行腹腔镜检患者中，12%- 48% 有内膜异位症存在。发病率差异很大的原因与各研究所用诊断标准不同、诊断方式(经腹手术、腹腔镜手术)及医师的经验等有关。
诊断思路
EM是一种妇科的疑难病，有时症状体征隐匿，没有经验的妇科医师易忽略病史细节，如偶发的性交痛，体检时也易漏诊骶韧带、子宫后壁的EM种植灶的触诊及非月经期张力较低的卵巢子宫内膜异位囊肿的触诊；有时其病变严重程度又与症状、体征不成比例，而且EM经常与慢性盆腔炎、卵巢良性肿瘤(尤其是黏液性囊腺瘤、伴囊内出血的卵巢肿瘤)，甚至卵巢恶性肿瘤相混淆。轻度的EM 往往不经腹腔镜检查无法确诊，给诊断带来困难。典型的腹腔镜下所见EM病灶有时无法得到病理的确认。故诊断时对病史的采集，妇科体检时的仔细程度，经验的积累，腹腔镜时对病灶的细致观察，特殊检查项目的准确、适时的应用等均应非常重视。
(一)EM 的一般诊断程序
1．病史的采集对于生育力低下、痛经、性交痛或慢性盆腔痛的妇女，应考虑其患EM。然而，约25% 的EM无明显症状。月经史中着重注意周期、经量和经期长短，因为EM 的危险因素包括月经周期短，月经量多和经期延长，这可能与经血倒流的机会增加有关。
(二)EM 的特殊诊断程序
特殊检查应根据对病史和体检结果分析的结果有选择地进行，应本着由简单、廉价、无创和安全的方法着手，视需要逐步过渡到复杂、昂贵、微创一有创及有风险的检查。常用的检查方法有：
1．影像学检查妇科经阴道或经直肠超声是发现卵巢EM囊肿、直肠阴道EM并与其他附件包块鉴别重要诊断工具，其敏感性97% ，特异性96%。卵巢EM 囊肿的B超特征为：
(1)囊肿壁较厚，粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连。
(2)囊肿内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。
(3)囊肿的回声多为低均质或泥沙样回声，但并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。
其他影像技术包括CT、MIR，它们可以提供辅助的或用于证实诊断的信息，但一般不用于初步诊断的确立。对于鉴别EM 与卵巢恶性肿瘤有一定价值。这些技术较超声技术昂贵，且其临床意义目前尚无定论。
2．血清标志物
目前还没有一种可靠的血液检查用于诊断EM。Ca-125是一种体腔上皮和许多常见的(卵巢)非黏蛋白性上皮癌的衍生物，有研究认为可作为标志物在中、重度EM 患者血中明显升高，而在微型或轻度EM 中可正常。
(1)Ca-125水平的变异范围很大，不仅存在于无EM的病人(8~22U／ml，非月经期)，而且也存在于微型和轻度EM患者(14~31U／ml，非月经期)和中、重度EM(13~95U／ml，非月经期)。
(2)Ca-125的特异性多>80% ，可用来在已知的不孕或有腹痛症状的妇女中筛选出有EM风险的患者，但其敏感性仅为20%～50% ，故限制了其在诊断EM 中的作用。
(3)血清Ca-125测定可用于预测治疗后EM的复发。药物联合手术治疗之后或用丹那唑、GnRH-a或孕三烯酮治疗后CA-125水平降低，而用甲羟孕酮(MPA)或安慰剂后则不降低。终止丹那唑、GnRH-a或孕三烯酮治疗后的3、4或6个月上升至治疗前水平。
3．腹腔镜检查
(1)对EM 的诊断及分期：腹腔镜为“直视”检查盆腔并建立诊断的标准技术，也是目前诊断EM 的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段。虽然存在组织学确认的问题及争论，但往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊EM。EM 的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。
(2)腹腔镜诊断EM 的特征及注意点：
1)腹腔镜时所发现的EM病灶是“五花八门”和“五颜六色”的，如可以发现典型的腹膜、浆膜表面的“灼伤型”、“枪伤型”病灶。这些病灶可以是黑色的、深棕色或浅蓝色的结节或含有陈旧血液的小囊并被程度不同的纤维包绕。EM也可出现一些较细微的病灶，包括红色种植灶(淤点、水疱、息肉状、出血、红色火焰状)，浆液性或透明水疱，白斑或瘢痕，黄一棕色腹膜褪色及卵巢周围粘连。
2)腹腔镜印象的组织学证实是诊断EM 的基础，但不仅较细小的病灶，即使典型的病灶也可有24%的病例组织学结果为阴性。
3)对于直径大于3cm的卵巢子宫内膜异位囊肿和有深部浸润病灶者，应行组织学检查以鉴别EM和排除一些少见的恶性病变。
4)深部EM 的轻型表现仅可通过触诊或去除看似正常但触之感觉其下方有包块的腹膜才能发现其深部的EM病灶，而这类病灶在子宫直肠陷凹最常见。腹腔镜时，深部浸润的EM可能仅表现为微小的病变，故易造成对病变严重程度的低估。
5)诊断卵巢EM应注意仔细探查两侧卵巢的各个面，而这在中一重度EM存在粘连时较为困难。卵巢表面的病灶既可以是典型的，也可以是微小或不典型的。卵巢子宫内膜异位囊肿通常含有稠厚的、有黏I生的深棕色液体(巧克力样液)，这是由于以往的囊肿内反复出血，在水分被吸收后残留了大量含铁血黄素。因为这种“巧克力样”液体也可在出血性黄体囊肿或赘生性囊肿伴囊内出血等其他病变中出现，因此应完整地剥除囊肿进行组织学确认；同时，按修改后的美国生育协会的EM分期及国内近期建议的分期一分型(后述)进行诊断和分期(型)。
4．EM诊断中的组织学确认问题组织学确认应是诊断EM 的基础。但有研究发现，在44例慢性盆腔痛的妇女中，腹腔镜诊断EM 占36% ，但组织学确诊仅18% 。该结果似乎显示腹腔镜检查的诊断准确性很低，因其阳性预测值仅为45% ，特异性仅77% 。
显微镜下，EM种植灶可含有子宫内膜腺体和间质，可含或不含充满了含铁血黄素的巨噬细胞。虽然被建议，但应用这种严格的组织学标准可能造成部分EM无法诊断。活检方式，尤其是对小水疱样病灶的活检和对组织处理的差异，如阶梯式取材或用局部切片代替连续切片等都可能造成假阴性。子宫内膜样间质可能比子宫内膜样腺体更具有EM 的特征。据报道，在妇女和狒狒的EM很早期的病理发生过程中，其EM灶的问质中就含有充满了含铁血黄素的巨噬细胞或出血表现。分离子宫内膜间质细胞结节，用免疫组化的方法可以发现间质细胞特异性的波形蛋白及雌激素受体阳性，可以发现没有子宫内膜腺体而仅有出血和淋巴的小疱样病灶的EM。若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。
(三)EM 的分期与分型
目前国际上普遍采用的EM 的分期系统是美国生育协会(AFS)1979年公布，1985年修订的分期系统(AFr)(图7—
1)，虽经改良，但并无重大改变。此方法基于病变表现、大小、侵入腹膜和卵巢的深度；附件粘连的存在、范围及类型，以及子宫直肠陷凹封闭的程度。
我国以郎景和教授为首的专家组于2005年3月提出的新的分类(型)系统中，就区分了腹膜种植灶的颜色。又根据浸润的程度分为表浅型和深部浸润型。卵巢型根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及浸润程度分成工型、
Ⅱ型(再分A、B、C)。还分为阴道直肠隔型及其他类EM。
1．腹膜型或腹膜子宫内膜异位症(peritoneal endometriosis，PEM) 指盆腔腹膜的各种内膜异位症种植灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧病变)。又根据浸润的程度分为表浅型及深部浸润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。
2．卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(ovarian endometriosis，OEM) 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及浸润程度分成I型、
Ⅱ型。
(1)I型囊肿多小于3cm，囊壁多有粘连，手术不易剥离；
(2)
Ⅱ型囊肿又分为A、B、C三种。
ⅡA，卵巢囊壁无明显浸润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；
ⅡB囊壁有浸润，手术仍较易剥离
㈩
ⅡC囊肿明显浸润或多房，手术不易剥离。
3．阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症(recto-vaginal endometriosis，RVEM)病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形。腹腔镜对其诊断意义有限。三合诊检查更明显。
4．其他型或其他部位的子宫内膜异位症(other endometriosis，OtEM) 包括肠道(I类)、泌尿道(U类)、肺(L类)以及瘢痕内膜异位症(S类)(A类腹壁切口及P类会阴切口)，以及其他少见的内膜异位症。
