小儿急性化脓性关节炎--掌上医讯

解释收起

概述：急性化脓性关节炎(acute suppurative arthritis)多见于膝、髋、肩、肘诸关节。发生于婴幼儿者往往与干骺端的骨髓炎有密切关系。但亦有不少病例是通过血运侵入关节滑膜而引起的，最后也可破坏骨骺而继发骨髓炎。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：细菌侵入关节后引起滑膜充血、渗出等急性炎变。渗出液早期为浆液性，很快转为浆液纤维素性或脓性。在关节囊高度扩张时，可引起病理性脱位，多见于髋关节。滑膜水肿、充血，渗液使关节肿胀。滑膜腔内的渗液最初稀薄而混浊，其中白细胞可达5万/mm ³。关节液涂片可找到细菌。滑膜液内的糖含量降低，蛋白增高。

数天后如炎症未控制，关节玻璃样软骨可很快被侵蚀。葡萄球菌脓液在3ｖ24h内就可溶化玻璃样软骨。软骨溶化是由于脓液中酶的作用。这种酶可能是从中性多形核细胞中释放出来的。自溶变化在体温增高时更快。软骨破坏始于上下关节面紧密接触处，如下肢关节常在负重点的中部。滑膜渐为肉芽组织所代替，裸露的骨面也生长肉芽组织。感染又可向骨组织蔓延。由此，关节可发生纤维性或骨性融合。

【病因】

病因：本症常并发于金黄色葡萄球菌的菌血症或败血症。常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，偶尔也可找到链球菌、大肠埃希杆菌、肺炎双球菌或脑膜炎双球菌。败血症病儿做股静脉穿刺时应特别小心，以免误入髋关节。细菌侵入关节的途径有
三：

1.血源性从远离发病关节的感染病灶如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等，细菌侵入血流，又在滑膜处停留致病。

2.从附近病灶直接侵入如骨髓炎扩散到邻近关节(婴儿股骨上端骨髓炎常可并发髋关节化脓性关节炎)。

3.直接污染关节穿刺、探查手术或其他意外损伤等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：关节疼痛、肿胀、活动受限，感染的全身症状和有关的化验所见可想到本症。再用关节穿刺证实。关节穿刺最好是在手术室内严格无菌条件下进行。用16ｖ18号带芯的腰穿针穿刺。髋关节穿刺采用关节前方途径，股动脉作为标志。于腹股沟韧带的中点，股动脉以外腹股沟韧带以下各1.5cm进针。针向内45°ｖ60°角刺入。当有刺入关节囊的落空感后，则停针。注意不要损伤关节软骨面，以防止感染向骨内扩散。穿刺前应仔细检查针头，并用带芯针防止折针或纤维素堵塞针头。

若吸出的关节液量少或脓汁稀薄，可先注入1ml生理盐水，然后再抽。关节液要送培养和涂片，明确致病的菌种。这不但有助于诊断，而且对选择适合的药物也有帮助。

起病之初关节液可能为浆液血性，数天后混浊且细胞数增多(一般为1.5万ｖ2万/mm ³)。中性多形核白细胞的比例也增多，关节液内糖降低，平均较血糖低50mg/100ml。酸性沉淀法检查黏液蛋白，可发现蛋白的质量不如正常。

小婴儿特别是新生儿患败血症，常无发热，但会有烦躁不安、拒食、甚至体重下降。此时应想到有败血症的可能，并应反复观察有无限局在骨和关节的感染。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：必须尽早治疗。作关节穿刺抽液送细菌培养及涂片找细菌。同时立即采用大剂量抗生素静脉滴入。选用抗生素的原则、方法与治疗急性骨髓炎类同。给予必要的全身支持疗法如退热、镇静、营养及输血等。

患肢采用皮肤牵引以减轻疼痛，且能防止病理性脱位。关节穿刺应每隔1ｖ2天作1次，将积液及时抽出引流，同时向关节腔内注入低浓度抗生素。如积液为脓液而量多，应及早作关节切开引流，清洗关节腔后可酌情缝合关节囊，或留置两根硅胶管进行灌注冲洗。

化脓性关节炎因病情严重应按急症处理。治疗的目的为控制关节感染，清除感染产生的纤维素，防止畸形；恢复关节正常解剖关系，从而保留功能。

明确诊断后，应该用石膏或用牵引制动。牵引患肢能缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，保持关节间隙，防止玻璃样关节软骨面受压以及预防和矫正畸形。一般说来牵引较石膏固定好，而腕、踝关节受累时可用石膏托固定。

早期的化脓性关节炎，关节液为浆液血性。这个阶段的治疗宜先用生理盐水冲洗关节，然后用1% 新霉素或青霉素(1万U/ml)冲洗，最后关节内保留数毫升的抗生素溶液。北京儿童医院收治的本病358例，经冲洗治疗的81例，占22.6%。

治疗之初宜尽早静脉输入抗生素。以青霉素或新青霉素最好。此后，可根据细菌培养和敏感试验结果选用有效的抗生素。水剂青霉素每4小时100万ｖ300万U。新青霉素200mg/(kg·d)，每天最大剂量为8ｖ10g，全量按每天6次分用。近年多主张静脉给药平均4天，然后改为口服3ｖ4周。

足量的青霉素，新青霉素、链霉素、万古霉素、卡那霉素、红霉素和新生霉素都能较快通过滑膜屏障，使关节内达到有效浓度。全身用药只要剂量充分就可进入关节发挥作用。失败的病例很可能是由于药效控制不了关节内的大量细菌。因此，常需手术引流。但有的病儿经保守治疗关节疼痛和压痛很快消失，关节活动范围增加，体温降至正常。但有的病例需重复穿刺冲洗。治疗有效时应培养验证是否无菌。关节内所用抗生素的浓度应适度。高浓度抗生素本身也可引起关节的急性炎症和疼痛。保守疗法生效后，可改用前后石膏托保护，并做自动和被动锻炼直到功能完全恢复。

第一次诊断性关节穿刺时已有稠脓的或对保守疗法无效的适于手术引流。术中清洗关节腔，术后缝闭伤口，但置输入管用抗生素持续冲洗，输出管已做引流(图1)。

新生儿和小婴儿化脓性关节炎容易延误诊断。确诊后应紧急手术引流，术后要求精心护理，治疗不当会造成严重残疾。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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