OPI中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶(cholinesterase，chE)活性，失去分解乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)能力，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋， 表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者， 常死于呼吸衰竭。OPI属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，大都为油状液体，呈淡黄色至棕色， 稍有挥发性，有大蒜臭味，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱能变成毒性更强的敌敌畏。常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。其基本化学结构式如图1O-2-1。R和R′为烷基、芳基、羟胺基或其他取代基团，X为烷氧基、丙基或其他取代基，Y为氧或硫。 由于取代基不同，各种OPI毒性相差很大。国内生产的OPI的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量(LD₅₀)分为4类， 对OPI中毒有效抢救具有重要参考价值。
    (一)剧毒类 LD₅₀<10mg／kg，如甲拌磷(thimet，3911)、内吸磷(demeton，1059)、对硫磷(parathion，1605)、速灭磷(mevinphos) 和特普(tetraeth-ylpyrophosphate，TEPP) 等。
    (二)高毒类LD₅₀1O～100mg／kg，如甲基对硫磷(methylparathion)、甲胺磷(methamidophos)、氧乐果(omethoate)、敌敌畏(dichlorvos，DDVP)、磷胺(phosphamidon)、久效磷(monocrotophos)、水胺硫磷(isocarbophos)、杀扑磷(methidathion) 和亚砜磷(methy-loxydemeton) 等。
    (三)中度毒类LD₅₀100～1000mg／kg， 如乐果(dimethoate，rogor)、倍硫磷(fenthion)、除线磷(dichlofenthion)、碘依可酯乙硫磷(1240)、敌百虫(metrifonate，disperex)、乙酰甲胺磷(acephate)、敌匹硫磷(dimpylate，二嗪农，diazinon)和亚胺硫磷(phosmet)等。
    (四)低毒类LD₅₀1000～5000mg／kg，如马拉硫磷(malathion，4049)、肟硫磷(辛硫磷，phoxim)、甲基乙酯磷(methylacetophos)、碘硫磷(iodofenphos)和溴硫磷(bromophos)等。

神经系统症状 过多ACh刺激所致，表现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。
    4．局部损害 有些OPI接触皮肤后发生皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。
    (二)迟发性多发神经病(delayed polyneuropathy)急性重度和中度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等)中毒患者症状消失后2～3周出现迟发性神经损害， 表现感觉、运动型中毒后24～96小时及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第
    Ⅲ、
    Ⅶ 、
    Ⅸ 、X对无力， 出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在3O%以下； 高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。

【病因】
    OPI中毒的常见原因：
    (一)生产中毒在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手、中毒在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染中毒。
    (三)生活性中毒在日常生活中，中毒。
【毒物代谢】
    OPI主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，其次为。肾、肺、脾等， 肌肉和脑含量最少。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。有的OPI氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对ChE抑制作用要比前者强300倍； 内吸磷氧化后首先形成亚砜

，其抑制ChE能力增加5倍，然后经水解后毒性降低。敌百虫在肝内通过侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，毒性增强， 而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后6～12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。
【中毒机制】
神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。 长期接触OPI时，ChE活力虽明显下降， 而临床症状往往较轻， 可能是由于人体对积聚的ACh耐受性增强。

    (一)血ChE活力测定血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血ChE活力值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%～5O%为轻度中毒；50%～3O％为中度中毒；30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。
    (二)尿中OPI代谢物测定在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。

    根据患者OPI接触史、呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等，一般不难诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小，并伴有肺水肿患者，也要考虑到OPI肺水肿或突然死亡。这种临床“反跳” 现象可能与残留在肺水肿、抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。

    对生产和使用OPI人员要进行宣传普及防治中毒常识；在生产和加工OPI的过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；搬运和应用农药时应做好安全防护。对于慢性接触者，定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。

    
    (一)迅速清除毒物立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲； 眼部污染时，用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或3%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃， 即首次洗胃后保留胃管， 间隔3～4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20～40g溶于20ml水， 口服， 观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。
    (二)紧急复苏OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者， 要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。
    (三)解毒药在清除毒物过程中， 同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。
    1．用药原则　根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。
    2．ChE复能药(cholinesterase reactivator) 肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性(图10—2—3)。

ChE复能药尚能作用于外周N₂受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下：(1)氯解磷定(pyraloxirne methylchloride，PAM-CI， 氯磷定)：复能作用强， 毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。首次给药要足量，指征为外周N样症状(如肌颤) 消失，血液ChE活性恢复5O%～6O%以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药；中度中毒首次足量给药后一般重复1～2次即可；重度中毒首次给药后3O～6O分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大， 时问可长达5～7天。通常， 中毒表现消失，血ChE活性在5O%～6O%以上， 即可停药。(2)碘解磷定(pralidoxime iodide，PAM-I，碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主(表10—2—6)。 ChE复能药不良反应有短暂皮肤干燥、心率增快(90～100次／分)和肺湿啰音消失。此时，应减少水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用病人即已死亡。
    (五)中间型综合征治疗立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定1．Og／次，肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2～3天。积极对症治疗。

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年

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