真菌性脑膜炎常见于免疫功能低下时。随着广谱抗生素和肾上腺皮质激素的长期、广泛应用，真菌感染的发生率增加。在真菌性脑膜炎的基础上可形成肉芽肿，主要有以下三种：
   
    ①新型隐球菌f生肉芽肿。
   
    ②组织胞浆性肉芽肿或组织胞浆瘤。
   
    ③菌肉芽肿。以新型隐球菌性肉芽肿最为常见。
诊断思路
    1．病史要点
    (1)本病起病缓慢，肺部症状可伴有低热和咳嗽。
    (2)神经系统首发症状为额、颞部疼痛，偶有枕部痛，初为间歇性，后逐渐转为持续性并加重。病人同时伴有恶心、呕吐、背痛、颈项强直和脑膜刺激征。病人一般有低热，偶有高热者。
    (3)常有失眠、易激动和精神障碍。长期颅内压增高者，有明显视盘水肿，晚期视神经继发性萎缩而致视力减退，并可出现其他脑神经损害症状。
    2．查体要点主要出现脑组织受压的表现，额叶病灶可出现性格改变、表情淡漠、记忆障碍等，颞叶病灶可出现感觉性或命名性失语、对侧偏盲及偏瘫等，顶叶病灶多以偏瘫为主。小脑脓肿可出现肢体共济失调。

    (1)必做
    1)脑脊液常规检查：脑脊液压力大多数明显升高至200mmH₂O以上，外观无色清亮或黄色浑浊，白细胞大都增多，一般在300个以下，以淋巴细胞为主。脑脊液糖含量明显减少，低于100～200mg／L，氯化物含量亦降低。蛋白含量中度增加。
    2)脑脊液墨汁涂片：操作简单，可见带有荚膜的圆形隐球菌，其阳性率比培养法更高，但在早期病菌较少，故应作反复多次涂片，以免遗漏。
    3)头颅CT：基底池及外侧裂失去正常低密度，密度增高，为渗出物占据；脑膜粘连致交通性或梗阻性脑积水；基底核与丘脑多发囊性灶，不强化，有特异性；脑实质内的肉芽肿CT平扫时呈等或高密度影像，增强后显示大小不一，多发的、边界锐利、明显强化结节、或呈不均匀强化、环形强化，周围伴有或不伴有头颅MR：脑基底池的T₁和T₂豫时间缩短，增强后明显强化，与低信号的脑组织问形成良好的对比。脑实质的肉芽肿在T₂像上呈等或略低信号，T₂像上脑表面表现为多发的、直径约5mm的低信号。

    1．药物治疗    两性霉素B自20世纪50年代应用于I临床以来，至今仍为治疗该病最重要的药物。成人开始剂量为1mg溶于5％葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注，每次滴注时问不得少于6小时，若无明显副作用则每次增加5mg，一般每日达30～40rag(不超过50mg)即可。一疗程总量为3～4g。近期治愈率可达60％～80％。其他治疗药物有5-氟胞嘧啶、克霉唑、咪康唑等。
    2．手术治疗    新型隐球菌肉芽肿或伴脓肿形成占位病变，引起颅内压明显增高及局灶症状者，应当采用开颅病灶切除，术中应注意避免病灶的进一步播散，术后还应继续药物治疗。

    由于医疗卫生的改善，大多数颅内结核性肉芽肿患者能做到早发现早治疗，预后较好，极少数全身及颅内结核感染严重，一般情况较差或未行正规抗结核治疗的患者预后欠佳，可有严重的神经功能障碍。

诊断标准
    起病缓慢，多有低热，偶有高热，可有头痛、恶心，部分患者脑脊液墨汁涂片阳性，部分患者癫痫发作、偏瘫、失语，CT表现为平扫时呈等或高密度影像，增强后显示大小不
    一、多发的、边界锐利、明显强化结节，或呈不均匀强化、环形强化，周围伴有或不伴有水肿。

神经外科疾病诊断流程与治疗策略

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