脊髓亚急性联合变性 (subacute combined degeneration of the spinal cord)是由于维生素B₁₂缺乏造成的神经系统变性疾病，因累及脊髓后索和侧索而得名。临床表现为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调、周围神经损害征等。 维生素B₁₂构成的甲基和腺苷辅酶是细胞代谢必需的重要辅酶，甲基钴胺素辅酶参与核酸代谢和DNA的合成；腺苷钴胺素是髓鞘合成和修复所必需，也是丙酸盐前身降解物的清除系统。故维生素B₁₂缺乏势必造成造血和神经系统等多器官疾患。 维生素B₁₂缺乏最常见的原因是：
    ① 胃肠道疾病，如萎缩性胃炎、胃大部切除术、幽门梗阻、原发或继发性小肠吸收不 良综合征和回肠切除等。
    ②摄入不足或需要量增加。
    ③药物：钙螯合剂、氨基水杨酸和双胍制剂。
    ④化学品：一氧化氮、消遣滥用和牙科医生使用。
    ⑤恶性贫血。
    ⑥其他：如先天性甲基钴胺素缺乏 。
    脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于维生素B₁₂的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等， 临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。

神经系统症状 早期为周围神经受累，若不经治疗随后将出现脊髓受累的临床症状。 1．周围神经症状 呈多发性神经炎表现，早期症状为肢体末端出现对称性和持续性感觉异常，如麻木、蚁走感、刺痛、烧灼样等，严重时可伴肢体无力，下肢受累较早和较重。客观检查肢体远端出现袜子和手套样痛、温、触觉减退或消失，肌张力减低，腱反射减弱，轻度肌萎缩和反射亢进、病理反射阳性等脊髓性痉挛状态。病变进一步发展可上、下延伸累及颈段和腰骶段脊髓，出现相应的上肢症状、排尿和性功能障碍。 3．其他神经系统受累的症状
    ①视神经症状：5%的患者出现视神经炎和视神经萎缩症状，表现为视力减退，中心暗点，视野缩小，甚或失明。黄蓝色盲也可见。
    ②精神症状：常见的有遗忘、兴奋、易激怒 、情绪不稳、抑郁、淡漠、情绪低落和认知功能轻度障碍。严重病例可表现为精神病、重度痴呆和神志障碍 ，如妄想、幻觉、躁狂、定向力丧失、反应迟钝、嗜睡甚或昏迷。病变主要累及大脑白质，脑电图表现为弥散性慢波。
    (二)其他系统症状 1．贫血症状 多发生于神经系统症状之前，少数出现在神经系统症状之后，表现为倦怠、乏力、面色苍白、头昏、面部及下肢浮肿、心慌、活动后呼吸困难、心脏扩大、心脏有杂音、脾脏肿大。 2．消化道症状 表现为食欲不振、腹胀、腹泻和舌炎等消化不良症状。
    1．多在中年以后起病，男女无明显差别，隐匿起病，缓慢进展。
    2．早期多有周围神经病变较重时， 则表现为肌张力减低、腱反射减弱、但病理征常为阳性。少数患者可见视神经萎缩及中心暗点， 提示大脑白质与视神经广泛受累，很少波及其他抑郁、痴呆。

病因及发病机制
    本病与维生素B₁₂缺乏有关。维生素B₁₂是DNA 和RNA合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶，若缺乏则导致核蛋白的合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基化，造成髓鞘脱失、轴突变性而致病。因维生素B₁₂还参与血红蛋白的合成，本病常伴有恶性变性。脊髓切面显示白质脱髓鞘样改变。镜下可见髓鞘变性。起初病变散在分布， 以后融合成海绵状坏死灶伴有不同程度胶质细胞增生。

    1．周围血象及骨髓涂片检查 提示巨细胞低色素性贫血，血网织红细胞数减少，维生素B₁₂含量减低(正常值220～ 940pg／m1)， 注射维生素B₁₂1000ug／d，10日后网织红细胞增多有助于诊断。在血清维生素B₁₂含量正常者应做Schilling试验(口服放射性核素⁵⁷钻标记维生素B₁₂测定其在尿、便中的排泄量)， 可发现维生素B₁₂吸收障碍。
    2．胃液分析注射组织胺后作胃液分析， 可发现抗组胺性胃酸缺乏。
    3．脑脊液检查多正常， 少数可有轻度蛋白增高。
    4．MRI 可示脊髓病变部位，呈条形点片状病灶，T₁低信号，T₂高信号(图14—
    4)。

神经系统症状改善，最后才能诊断神经系统病损是因维生素 B₁₂缺乏所引起。
    (三)辅助检查 1．MRI检查 于脊髓后柱和侧柱T₂加权像可见增强信号，经治疗后可恢复。 2．脑脊液检查 多数正常，脊髓腔通畅，少数患者蛋白含量轻度增高。 3．胃液分析 胃酸减少 ，游离酸度为零。但胃酸缺乏不是必有的，少数患者胃液中仍有游离胃酸。 4．血液和骨髓检查 20%的患者有严重贫血，周围血象可见巨红细胞，呈巨红细胞高贫血，白细胞中度减少，常出现巨多叶贫血的临床诊断。
    (四)鉴别诊断 应与多发性神经炎、脊髓压迫症、脊髓型颈椎病、多发性硬化及梅毒性脑膜脊髓炎相鉴别。

诊断及鉴别诊断
    1．诊断根据缓慢隐匿起病， 出现脊髓后索、侧索及周围神经损害的症状和体征，血清中维生素B₁₂缺乏，有恶性周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有周围神经病：可类似周围神经损害，但无病理征，亦无后索或侧索的损害表现，无贫血及维生素B₁₂缺乏的证据。

治疗
    1．病因治疗纠正或治疗导致维生素B₁₂缺乏的原发病因和疾病， 如纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含维生素B族的食物， 如粗食、蔬菜和动物肝脏，并应戒酒；治疗肠炎、胃炎等导致吸收障碍的疾病。
    2．药物治疗
    (1)一旦确诊或拟诊本病应立即给予大剂量维生素B₁₂治疗，否则会发生不可逆性神经损伤， 常用剂量为维生素B₁₂5OO～ 1000ug／d， 肌内注射，连续2～4周；然后相同剂量，每周2～3次；2～ 3个月后改为维生素B₁₂500ug口服，2次／日， 总疗程6个月。维生素B 吸收障碍者需终生用药，合用维生素B₁和维生素B₆等效果更佳；无须加大维生素B₁₂剂量， 因并不能加快神经恢复。
    (2)贫血患者用铁剂， 如胃炎患者， 可服用胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂10ml，3次／日。
    3．康复治疗加强瘫痪肢体的功能锻炼，辅以针灸、理疗等。

预后
    早期诊断并及时治疗是改善本病预后的关键， 如能在起病3个月内积极治疗， 多数可完全恢复；若充分治疗6个月至1年仍有神经功能障碍，则难以恢复。不经治疗神经系统症状会持续加重， 甚至可能死亡。

临床诊疗指南-神经病学分册。中华医学会，人民卫生出版社，2008年
神经病学

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