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产后甲状腺炎 ( postpartum thyroiditis )

别名：产后甲状腺炎；subacu；产后Hashimoto样自身免疫综合征；产后不典型亚甲炎；产后寂静性甲状腺炎；产后甲亢性甲状腺炎；产后甲状腺功能失调综合征；产后淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解的甲亢；产后无疼痛的甲状腺炎；产后无痛性甲状腺炎；产后无痛性亚急性甲状腺炎；产后亚急性淋巴细胞性甲状

解释展开收起

概述：产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是产后一年所发生的甲状腺功能异常综合征，可以为暂时性的也可以是永久性的。其病理基础是甲状腺自身免疫性炎症，是最常见而又最具有特征的产后自身免疫性甲状腺炎。妊娠5ｖ20周流产后也可发生该病。产后甲状腺炎与产后甲状腺综合征是两种不同的概念。后者指原有或正在发生甲状腺疾病而在产后出现的甲状腺功能紊乱。产后甲状腺炎曾有多种命名，这是与该病具有多种甲状腺疾病的特征有关。例如：产后无痛性甲状腺炎(postpartum painless thyroiditis，PPT)、寂静性甲状腺炎(silent thyroiditis，ST)，即无疼痛的甲状腺炎、甲亢性甲状腺炎、无痛性亚急性甲状腺炎或不典型亚甲炎、淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解的甲亢等。目前倾向于使用亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(subacute lymphocytic thyroiditis)。亚急性淋巴细胞性甲状腺炎有两种发病形式：散发型和产后发病型。

1 临床表现展开收起

临床表现：患本症再次妊娠分娩后及2次妊娠之间，均可复发，复发率达25%～40%。本病偶可发生于Sheehan综合征产后。
本病临床表现短暂，有时模糊不清而易被忽略。
甲状腺毒症：约50%发生，产后1～3个月出现，可持续1～2个月。其中只表现这一甲状腺毒症阶段超过2个月以上，往往症状较为明显，可伴有精神神经症状。
51%甲状腺增大。表现为甲状腺抗体阳性妇女甲状腺功能失调的预测指标。妊娠早期TPOAb滴度测定是预示本病发作后长期甲状腺炎后持久性甲状腺功能不足而影响胎儿的生存能力。对于甲状腺肿大。
本病一般于1年之内自行缓解。
目前各国报告的发病率从1．9％～16．7%不等。我国学者报告的患病率是11．9%，其中临床型PPT 7．2%，亚临床型PPT 4．7%。本病典型病程分为三个阶段：
① 甲状腺毒症期：发生在产后6周～6个月，一般持续2～4个月，发生的原因是由于甲状腺细胞甲状腺激素从甲状腺滤泡漏出进入循环，导致血清甲状腺激素水平增高、血清TSH降低，出现甲状腺毒症的表现；
② 甲状腺滤泡储存的激素已经释放殆尽，损伤的甲状腺细胞又不能制造足够的激素，所以发生甲状腺细胞功能恢复，产生足够的激素，甲状腺功能恢复正常，但是有20%的病例其甲减不能恢复而发展为永久性甲减。并不是所有病例都有三期的表现，具有三期表现者约占26%，仅有甲亢表现者约占38％，仅有甲减表现者约占36%。

2 病因和发病机制展开收起

发病机制：

1.自身免疫已证明本病与自身免疫关系密切。妊娠早期(前3个月)TPOAb阳性者，产后甲状腺炎发病率高达30%ｖ50%。产后TPOAb水平高者往往提示其产后免疫反弹现象及免疫介导的甲状腺破坏程度严重。近些年也有人注意到妊娠早期自然或择期流产(包括异位妊娠)后1年内可发生甲状腺炎，类似于产后甲状腺炎，且在妊娠前抗体阳性者较抗体阴性者发生流产危险性高2倍。非足月妊娠的体内免疫学变化足以使患者发生产后甲状腺炎。

2.遗传研究表明，本病具有HLA抗原多态性。

大量的临床及实验室研究也提示Hashimoto 甲状腺炎与本病可能存在共同病因。

HLA抗原与产后甲状腺炎发病相关性的解释可能为：

(1)该病位点与HLA位点连锁不平衡。也可能HLA在疾病过程中起直接作用。

(2)HLA的多态性可能是对抗原呈递细胞呈递特殊系列抗原肽能力的一种影响因素，因而可调节疾病的易感性。

3.碘过量碘可诱发产后甲状腺炎。甲状腺功能减退最容易发生在日摄碘量高于其日需要量的有本病病史的妇女。

本病产后发生的原因，一般认为，在妊娠期，母体出现免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿移植。而产后母体免疫减弱的有关问题，包括胎盘因子及胎儿抑制性T细胞活性等问题尚未了解。产后这种抑制作用的减弱使免疫反应加剧，即产后出现的体液及细胞免疫的反弹介导了产后甲状腺炎的发生。病人在妊娠期多有甲状腺抗体的检出，表明先前存在有亚临床型自身免疫性甲状腺炎，产后恶化了这种异常。

甲状腺毒症阶段，推测低水平的甲状腺抗体破坏机制致甲状腺碘蛋白漏入循环而引起。所释放的激素可能是大分子复合物，这需要酶催化使之裂解为激素的活化形式进入循环，正常情况下这一过程由TPO所催化。血中甲状腺球蛋白在此阶段明显增高及碘排泄率增加支持这一解释。或可能解释为补体攻击甲状腺滤泡的结果。

既往有 Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。研究表明，产前有 Graves病病史，产后甲状腺功能亢进再发时吸碘率检查结果或高或低，提示可能合并无症状甲状腺炎，但是，后者存在时间一般较短，易于忽略。同时，后者又可推迟或掩盖 Graves病的发生发展。产后甲状腺炎的合并存在，或许是其 Graves病加重或复发的主要原因。这些患者中，一部分因产后甲状腺炎使TSAb致高摄碘率降低，另一部分又可能只存在甲状腺轻度损害而对抗体的刺激有反应，造成不同的临床病象。有作者认为本病的存在及 Graves病激活可能发生在伴有正常碘摄取的产后妇女。

甲状腺病理检查显示：局限性或广泛淋巴细胞及浆细胞浸润甲状腺组织，有时可见中央透明的滤泡存在。无生发中心及淋巴滤泡。

有人认为本病是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的变异。

【病因】

病因：

1.自身免疫已证明本病与自身免疫关系密切。妊娠早期(前3个月)TPOAb阳性者，产后甲状腺炎发病率高达30%ｖ50%。

2.遗传研究表明，本病具有HLA抗原多态性。

3.碘过量碘可诱发产后甲状腺炎。

4.既往有 Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。

产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是发生在产后的一种自身免疫性甲状腺炎。目前认为，患者一般存在隐陛自身免疫甲状腺炎。妊娠作为诱因促进疾病由亚临床形式转变为临床形式。

3 流行病学展开收起

流行病学：产后甲状腺炎是一种破坏性甲状腺炎，其临床经过、病理生理及预后与无痛性甲状腺炎极为相似。通常发生于产后3ｖ12个月内。

产后妇女1.7%ｖ16.7%发生本症，取决于研究的人群。较为确切的统计是3.7%ｖ5.9%。在非选择人群的产后妇女发生率为4.9%。欧洲、亚洲及北美洲发病率为3.9%ｖ8.2%，而泰国及英国不到2%。产后随访2ｖ4年(威尔士)及5ｖ16年(日本)证实发生甲状腺功能减退症者占23%，甚至达25%。也有报道，碘充足地区，在妊娠或产后期间甲状腺抗体阳性者，本病发生率为35%，明显高于总体妊娠妇女的4%ｖ9%。

4 实验检查展开收起

实验室检查：
1.白细胞正常，红细胞沉降率（ESR）正常或轻度升高。
2.甲亢期间血清T₃、T₄增高，TSH减低。TSH抑制到可检出的最低限范围。TSH刺激也不能使其增加。
3.血清TG升高。血清TPO-Ab水平升高，但是其滴度相对于桥本甲状腺炎来说较低。约2/3病人甲状腺抗体阳性，TPO-Ab阳性率明显高于TGAb。极少数病人血清中存在TSAb，但出现的效价及时间与甲状腺病毒症发作及严重性无关。
4.甲状腺淋巴细胞浸润及腺体破坏相关；对诊断本病的敏感性为0.81，特异性0.98。
根据病程的甲状腺毒症期、甲减期和恢复期，血清TSH、T₄、T₃出现相应的改变。如果做¹³¹I摄取率可以呈现与亚急性甲状腺炎相似的“分离现象”(即血清甲状腺激素水平升高，甲状腺摄¹³¹I能力降低)。但是因为产妇处于哺乳期，不宜做¹³¹I检查。大多数患者TPOAb阳性。但是妊娠的免疫抑制作用减低了抗体的滴度，产后TPOAb的滴度回升。

5 辅助检查展开收起

其他辅助检查：
1.甲状腺摄¹³¹?率甲状腺毒症阶段明显降低。在功能低下阶段有所恢复。
2.过氯酸盐释放试验对产后甲状腺炎过后2ｖ4年，甲状腺功能保持正常的妇女进行过氯酸盐释放实验证明，大部分病人过氯酸盐释放实验阳性，提示这些妇女存在持久性甲状腺碘有机化缺陷。这种缺陷与实验前甲状腺自身抗体阳性的滴度呈相关性。
3.甲状腺超声波检查可表现低回声。持续低回声可能预示甲状腺自身免疫破坏过程持续存在。
4.甲状腺穿刺活检由于产后甲状腺炎时甲状腺仅轻度增大，穿刺操作有困难，一般不作甲状腺穿刺活检。必要时做出的结果有利于诊断和鉴别诊断。

6 诊断要点展开收起

诊断：本病很易漏诊。对于产后甲状腺肿或加重，以往多归因于单纯性甲状腺肿。分娩后1年内出现疲乏、心动过速、神经质、甲状腺肿大或持续闭经者，应考虑本症。特别是妊娠期甲状腺肿及伴有高滴度甲状腺抗体的病人、有自身免疫甲状腺病家族史者，产后发生本病的危险性增加，需提高对本病的警惕性。产后出现甲状腺肿或甲状腺进行性增大，即使无功能改变也可能是产后甲状腺炎。前瞻性研究表明，甲状腺功能正常的产后甲状腺炎占4%。

    诊断依据：
    ① 产后一年之内发生甲状腺功能异常(甲状腺毒症、甲状腺功能减退或两者兼有)；
    ② 病程呈现甲亢和甲减的双相变化或自限性；
    ③ 甲状腺轻、中度肿大，质地中度，但无触痛；
    ④ 血清TRAb一般阴性。测定TRAb主要是与产后Graves病鉴别。因为分娩也是Graves病复发的诱因之一。

7 诊断与鉴别诊断展开收起

鉴别诊断： Graves病产后可加重或复发。突眼、甲状腺杂音或胫骨前黏液性水肿、甲状腺摄碘率增高而不同于本病。但可与本病同存，如合并存在，则碘摄取率不能作为鉴别诊断的依据，需测定TSAb，必要时甲状腺针吸细胞学检查加以鉴别。

8 预防展开收起

预防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。

妊娠妇女产前定期测定TPO-Ab对于预测该病的发生具有重要意义，特别对阳性抗体者应进行产后甲状腺功能的严密随访。由于在产后6个月82.2%的本病患者发生激素异常，故有研究者建议，对本病及高危人群应于6个月及以后进行随访。

产后甲状腺炎妇女多能重新恢复正常甲状腺功能。

9 治疗方案及原则展开收起

治疗：

1.?- 肾上腺素能受体阻断药可改善甲状腺毒症症状。普萘洛尔30ｖ60mg/d分次服用。

2. 甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿大的甲状腺。短暂性功能减退可应用数月至功能恢复正常并保持稳定后酌情停药。永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。

3. 肾上腺皮质激素对预防再次妊娠复发可能有一定益处。有人主张分娩后即应用肾上腺皮质激素，泼尼松龙20mg/d，2个月后渐减量至停药。但目前尚无统一认识。

本病呈现白限性经过。甲状腺毒症期一般不需要抗甲状腺药物治疗，症状严重者可给予甲状腺素(L-T₄)替代治疗。应当定期监测甲状腺功能3～5年，对发生永久性甲减患者给予L-T₄替代治疗。目前主张对育龄妇女在妊娠前做TPOAb和TSH筛查，TPOAb阳性孕妇PPT的发生率达到60%以上。

10 并发症展开收起

并发症：产后甲状腺炎患者如果在妊娠期发生低甲状腺激素血症会影响胎儿的神经系统发育，导致孩子的智商减低。

11 病程和预后展开收起

【预后】

预后：大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。TPO-Ab滴度持续升高者，有形成持续性甲减的倾向。TPO-Ab阳性者，持续性甲减发病率12%ｖ30%。TPO-Ab阴性者，约有1.4%发展为持续性甲减。

12 诊断依据展开收起

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年

13 相关课件展开收起

神经系统｜闭经｜心悸｜出血｜心悸｜闭经｜水肿

14 相关检查展开收起

｜甲状腺球蛋白｜红细胞沉降率｜

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