创伤性血胸--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

创伤性血胸 ( traumatic haemothorax )

别名：创伤性血胸；外伤性血胸

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概述：目前暂无相关资料
    胸膜腔积血称为血胸。血胸来源于：
    ①心脏或大血管损伤出血，量多而猛烈，大多数伤员死于现场，仅少数得以转送救治。
    ②肋间动、静脉或胸廓内动、静脉出血，因其来源于体循环，压力较高，出血不易自然停止，易造成失血性休克和凝固性血胸，往往需开胸手术止血。
    ③肺组织破裂出血，因肺动脉压力低，仅为体循环的1/4～1/5，加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常时明显减少，这些都有利于自然止血。但较大的肺内血管出血，仍需手术止血。
    ④气管或食管破裂所致出血，此类损伤造成的血胸如不及时处理，常易造成感染而成为脓胸。
血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引起不同的病理生理改变和临床表现。
急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排量降低，产生失血性休克，严重时可导致死亡。大量血液积聚胸腔，可压迫肺脏，产生呼吸循环功能障碍。血液流人胸腔，由于心、肺和膈肌的活动而脱去纤维蛋白，故血液多不凝固。如出血迅速且量较大，去纤维蛋白作用不完全，仍可形成凝固性血胸。凝固性血胸或胸腔内积血如不及时清除，易引起细菌感染，形成脓胸。

1 临床表现展开收起

临床表现：临床表现取决于胸部损伤的严重程度、血量和速度。胸部穿透伤患者，可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。少量血胸，病人可无明显的症状和体征。中等量至大量血胸，病人除失血性休克表现外，随着胸膜腔内积血的增多，胸内压力增加，造成患侧肺受压萎陷，纵隔移位，呼吸困难。检查可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，胸部叩诊浊音，气管、纵隔向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。大量血液会快速进入休克状态，病人往往得不到抢救而死亡。
胸部穿透伤，由于胸内异物存留或锐器不洁发生厌氧菌或产生孢子类菌感染，高热、寒战、胸痛等中毒症状严重，如炎症局限，可发生局部包裹性脓胸。
1．小量血胸指血胸在平卧位X线检查时难以发现，而CT检查可更清楚的显示。临床上多无内血胸指血胸指失血性休克外，尚因大量积气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。

2 病因和发病机制展开收起

发病机制：血的来源：
    ①肺组织撕裂伤出血。由于肺循环压力较低，肺组织内凝血质含量较高和损伤周围肺组织的萎陷，一般可自行停止。
    ② 胸壁血管出血。见于肋间动、静脉和胸廓内动、静脉损伤出血，若累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止。
    ③肺门、纵隔血管受损和心脏破裂。出血量大而迅猛，快速进入休克状态，病人往往得不到抢救而死亡。
    ④膈肌穿透伤。可合并腹腔脏器损伤，血胸被胆汁或胃肠内容物相混而污染。由于心、肺、膈运动所产生的去纤维蛋白作用，血液在胸膜腔内在较长时间内可保持不凝固状态。如短期内大量出血，去纤维蛋白作用不完全，可发生凝固而成为凝固性血胸。

【病因】

病因：胸部穿透伤或非穿透伤均可引起胸壁和胸腔内任何器官受损出血，如与胸膜腔沟通，血液积聚在胸膜腔内称为血胸。胸部穿透伤往往由于枪弹、爆炸片和锐器击伤，常同时存在气胸。胸部钝性伤致闭合性肋骨骨折，骨折断端刺破肋间血管、胸膜和肺形成血胸。

3 流行病学展开收起

流行病学：目前暂无相关资料

4 实验检查展开收起

实验室检查：目前暂无相关资料

5 辅助检查展开收起

其他辅助检查：
1.X线检查直立位X线胸片非常重要，含1000ml血胸的患者在卧位X线胸片上，可能见到轻微的弥漫性密度增高阴影，可误认为胸膜反应。某些情况下，少于300ml的血胸，即使在直立位X线胸片上也难以判断。中等量以上的出血，X线胸片可见伤侧胸膜腔内有积液阴影，纵隔向对侧移位，如合并气胸则可见气液平面。
2.胸部B型超声检查伤侧胸膜腔内有积液形成的液性暗区，出血量大时，因存在不凝血，可出血不均质密度的液性暗区。
3.胸部CT检查可见伤侧胸腔积血，对判断肺部损伤和胸部损伤程度也可提供帮助。

6 诊断要点展开收起

诊断：胸部损伤病人呈现休克者应首先考虑血胸的可能性，25%以上的血胸病人产生休克。少量血胸，病人需X线胸片或B超检查后才能确诊。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明确诊断。病情危重者应立即抗休克治疗，同时置胸腔闭式引流管，待病情改善后再摄X线胸片，以确定出血的程度和排除其他合并损伤。

    1．胸部创伤史、临床表现和体征。
2．X线检查，可显示休克处理不见好转，或暂时好转又很快恶化者；
    ②胸腔穿刺抽血胸的发生。患者伤后并无血胸表现，但在数天后证实有血胸，甚至大量血胸存在。原因可能为血胸已发生感染：
    ①体温及白细胞增高，伴有全身感染。
    ③抽出液1ml，放人试管内，加蒸馏水4ml，混合放置3分钟，如呈混浊或出现絮状物，则表明已有感染。
    ④抽出液涂片及细菌培养，并做抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别并对治疗做出指导。

7 诊断与鉴别诊断展开收起

鉴别诊断：目前暂无相关资料

8 预防展开收起

预防：目前暂无相关资料

9 治疗方案及原则展开收起

治疗：治疗原则：纠正休克，恢复呼吸功能，治疗原发疾病。分为保守治疗和手术治疗。

1.保守治疗如果病人处于休克状态，先要补充血容量。先快速输注晶体液1000ml和羟乙基淀粉(706代血浆)400ml。经中心静脉置管测压，可作为大量补充液体时的判断指标，也可发现胸部损伤后早期休克的原因，是否由于低血容量引起或有心脏压塞的可能。小量血胸(＜300ml) 一般采用胸腔穿刺抽出积血，以解除胸内压迫，防止继发感染。反复胸腔穿刺引起脓胸发生率为2.2%，胸腔闭式引流脓胸发生率小于5%。中等量血胸(＜1000ml)，如果没有继发感染也可自行吸收，目前多主张早期安置胸腔闭式引流管，连接水封瓶，1.96kPa(20cmH ₂O)负压持续吸引。使胸内积血尽快排出，肺及时膨胀，改善呼吸循环功能，并可通过胸腔引流观察出血的动态变化。胸腔积血超过1000ml，确认胸腔内无污染、异物残留和无胃肠道合并伤，可考虑自输血，采集时添加抗凝剂，输血过程中加以过滤。

    2.手术治疗大量血胸(＞1000ml)引起休克的病人，经各种有效抢救措施无满意反应，应立即剖胸手术。如果病人经补充血容量后血压尚能维持，有下列情况者也应剖胸手术：
    ①经胸腔闭式引流后2ｖ3h，每小时引流量仍在150ml以上；
    ② 出血量仍持续增加，无减少趋势；
    ③胸腔内有大量凝血块；
    ④左侧血胸伴纵隔增宽，怀疑主动脉弓破裂可能；
    ⑤胸内异物形状尖锐，位于大血管旁，有可能引起再次出血。

手术取后外侧切口，第5肋床进胸，在危重病人先不考虑胸壁出血。开胸后清除血凝块。在心脏和大血管区域寻找出血部位，如能手指压迫控制出血，则快速输血使血压回升至正常水平，处理缝闭出血点。肋间动脉或胸廓内动脉出血时用手指压迫控制的同时，缝扎出血部位远、近端。肺组织撕裂不能自行停止出血时，通常用缝合修补术。除非肺组织严重撕裂或大的肺间血管破裂，尽量不作肺叶切除。

电视胸腔镜手术(VATS)同样适用于胸廓及肺表面活动性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其优点为操作简便，损伤小。

休克；对进行性出血施行手术止血；及早清除胸膜腔积血，防止血胸引起的并发症。
1．出血已停止的血胸
①小量血胸可观察，后期可用血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔内注入抗生素防止血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气体排出，促使肺及时复张。
2．进行性血胸应在积极输血、输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸探查手术止血。根据术中所见对肋间血管或血胸可采用血胸应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅，必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔(后肋膈角处一根，胸前第二肋间一根)。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免形成慢性脓胸。若为多房性脓胸或保守治疗效果不佳者，应及早行廓清手术。

10 并发症展开收起

并发症：目前暂无相关资料

11 病程和预后展开收起

【预后】

预后：目前暂无相关资料

12 诊断依据展开收起

临床诊疗指南-胸外科分册。中华医学会，人民卫生出版社，2009年

13 相关课件展开收起

呼吸困难｜胸部损伤｜气胸｜血胸｜出血｜胸痛｜休克

14 相关药品展开收起

｜羟乙基淀粉｜

15 相关症状展开收起

｜饱食后胸痛｜腹式反常呼吸｜脉搏快而弱｜气胸｜胸部挫伤｜血性胸水｜血胸｜

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