概述： 急性脓胸病程在6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的开成。随时间的推移，增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致 胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。
    慢性脓胸的病因是：
    ① 急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或虽做引流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积和凝血块堵塞造成引流不畅；引流管插入脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，脓液潴留；脓腔呈多房分隔状，留存在没有引流的脓腔；
    ②病原菌为耐药性化脓菌、结核菌、真菌和阿米巴等；
    ③脓腔中残留异物；
    ④合并持续存在的支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿，造成脓胸的感染灶长期存在，使脓胸长时间不愈。
慢性脓胸的病理改变是：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸膜上并逐渐增厚机化，形成0.3～2cm厚的纤维层，表面有肉芽组织。结核性脓胸有干酪样物质及钙化。因壁层胸膜上的纤维组织收缩，’肋间隙变窄，肋骨断面呈三角形。肋间肌萎缩纤维化，胸廓下陷，脊柱侧弯，纵隔向患侧移位，膈肌粘连、升高。脏层的纤维层紧裹在肺脏表面，使肺不能膨胀，严重地影响呼吸功能。因长期慢性缺氧，患者可发生杵状指(趾)。慢性感染中毒使肝、肾、脾发生淀粉样变。有些慢性脓胸直接破溃，从肋间隙穿出在胸壁上形成
脓肿。

临床表现：由于长期感染和慢性消耗，患者有慢性中毒症状，如低热、极度消瘦、乏力、食欲不振、贫血和低蛋白血症等，并有咳嗽、咳脓痰、气促等症状。体格检查患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱或消失。叩诊实音。听诊呼吸音减弱或消失。纵隔、气管移向患侧。脊柱侧弯。部分患者有杵状指(趾)。
1．由于长期感染和消耗，患者有低热、消瘦、乏力、贫血、低蛋白血症等。
2．检查可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。

常有长期中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。体格检查及X线胸片均可见前述病理特征。曾作引流术者气管胸膜瘘宜慎用或禁忌。可自瘘口内注入少量美蓝，若吐出蓝色痰液，即可证实有支气管胸膜瘘。

【病因】

    
    ① 胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。这些都严重影响呼吸功能。部分病人有杵状指(趾)。

实验室检查：血常规：正细胞正色素性贫血，白细胞总数轻度偏高，低蛋白血症。中性粒细胞增高。晚期病人常因肝、肾脏的淀粉样变而有肝肾功能减退。
胸腔穿刺了解脓液的性质，并作各种菌的培养，以利选择正确的抗生素。高度疑有支气管胸膜瘘时，可在抽液后将1%亚甲蓝2ml注入脓腔，观察咳出的痰液，如痰液呈蓝色，即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片，结核菌及真菌培养，仔细寻找阿米巴滋养体。

其他辅助检查：胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。

    1．胸部X线检查 可见胸膜增厚，肋间隙变窄，多呈密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。
2．胸部断层和CT扫描 可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。
3．胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗有指导意义。

    1.全身治疗  应用有效抗生素控制感染，适当活动以改善心肺功能，必要时少量多次输血。
    1．慢性脓胸多需手术治疗， 目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地保存和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于50ml时进行。术前应加强营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效抗生素控制感染。
2．调整引流管，保证脓液引流充分。引流管的位置要选在近脓腔底部，但又不能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径_般要求内径要达到1～1.5cm，深入脓腔2～3cm，并留有侧孔，以利于充分引流。脓液很少时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注意引流管的固定，防止其落人脓腔。在逐渐退出引流管的同时，要更换细引流管，以便促进脓腔的闭合。
3．术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形(胸膜内胸廓成形)术和带蒂大网膜填充术。由于胸膜外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、成功率低，现已很少采用。
    慢性脓胸的治疗原则有
    三：
    ①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；
    ②消灭致病原因和脓腔；
    ③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
常用手术有以下几种：
    ①改进引流；
    ②胸膜纤维板剥除术；
    ③慢性脓胸的主要原则之一。因此剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和气管扩张等，均不宜行胸膜纤维板剥除术(图28-2)。

3．慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。但这一手术技术要求高、难度大、出血多、创伤重，必须严格掌握适应证。否则手术死亡率高，并发症多。

【预后】

   
    一、急性脓胸经处理后，超过3个月脓腔尚未闭合者。
   
    二、呈慢性消耗性体质、低热、患侧胸膜增厚，胸壁塌陷，肋间隙变窄。
   
    三、x线检查见胸膜增厚，肋间隙变窄，有积液或液气面。
   
    四、胸穿可抽出脓液，细菌培养可阳性。如脓腔机化胸穿抽不出脓液，培养可阴性。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准 症状消失，脓腔消失，伤口愈口。
   
    二、好转标准 症状改善，胸壁或切口残存窦道、分泌物少，脓腔未完全消失。

外科学（第七版），吴在德、吴肇汉，人民卫生出版社，2008年
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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