咯血(hemoptysis)是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出统称为咯血。患者常有喉部痒感，血呈弱碱性，颜色鲜红，泡沫状，多混有痰液，咯血后数日内仍可咳出血痰。一次咯血量>200ml，或24小时内咯血量>400ml称为大咯血。咯血可导致患者窒息死亡。咯血作为急症，无论咯血量多少，都极易引起患者的高度紧张与恐惧。
   
    喉以及喉以下呼吸道或者肺组织出血，并经口腔咳出称为咯血，表现为痰中带血或者咯鲜血，常由呼吸、循环、血液系统疾病所致，也可由外伤或者其他全身性疾病引起。

   1．最常见的表现为喉痒，咳嗽，胸闷，咳出鲜红色血或者混有痰液及泡沫的血痰(呈碱性)，伴(或不伴)有呼吸困难。一般认为，24小时呼吸困难多见于咯血水样痰；肺炎、阻塞性肺不张等
    多数起病较急，患者初次见到咯出鲜血，精神高度咯血量为小至中等量，少数患者由于病变侵蚀较大的静脉或动脉可发生咯血的病因及临床特点，见表15-2。

    多数起病较急，患者初次见到咯出鲜血，精神高度咯血量为小至中等量，少数患者由于病变侵蚀较大的静脉或动脉可发生咯血的病因及临床特点，见表15-2。

病因
    咯血的病因很多，参见表15-1。

    咯血的病因很多，参见表15-1。

    咯血的病因很多，参见表15-1。

    1．影像学检查胸部x线可初步判断胸部病变的性质及出血部位。胸部CT，尤其是高分辨CT(HRCT)可显示次级肺小叶为基本单位的细微结构，可明确病变的性质及范围，基本上已代替支气管造影。HRCT及核素扫描可明确心肺血管病变及占位性病变。必要时可作支气管动脉造影，仅作为介入治疗前对出血部位的精确定位。
    2．纤维支气管镜检查可发现部分患者的出血部位，同时可作局部灌洗，取样本作病原学和细胞学检查。
    3．痰液的细菌、真菌和细胞学检查，有助于诊断与治疗。
    4．血常规、出凝血功能检查对出血性疾病的诊断有帮助。
    5．动脉血气分析有助于判断病情较重患者的肺功能状态。
出血部位。胸部CT，尤其是高分辨CT(HRCT)可显示次级肺小叶为基本单位的细微结构，可明确病变的性质及范围，基本上已代替支气管造影。HRCT及核素扫描可明确心肺血管病变及占位性病变。必要时可作支气管动脉造影，仅作为介入治疗前对出血部位的精确定位。
    2．纤维支气管镜检查可发现部分患者的出血部位，同时可作局部灌洗，取样本作病原学和细胞学检查。
    3．痰液的细菌、真菌和细胞学检查，有助于诊断与治疗。
    4．血常规、出凝血功能检查对出血性疾病的诊断有帮助。
    5．动脉血气分析有助于判断病情较重患者的肺功能状态。

    1．原发病的其他临床表现伴有喉痒、咳嗽、胸闷、咳出鲜红色血或者混有痰液及泡沫的血痰，伴(或不伴)有呼吸困难。
    2．胸片检查发现肺内双轨影、卷发影、结核病灶、肿块影等，肺CT可见肺泡充血影。
    3．支气管镜检查或肺血管造影可明确出血部位。

    1．支气管扩张主要表现为支气管扩张”。部分表现为反复咯血及咯血与呕血的鉴别见表15-3。

    1．支气管扩张 主要表现为支气管扩张”。部分表现为反复咯血及咯血与呕血的鉴别见表15-3。

鉴别诊断
    1．支气管扩张主要表现为支气管扩张”。部分表现为反复咯血及咯血与呕血的鉴别见表15-3。

急诊处理
    大急诊处理 
    (1)绝对卧床，身体与床成40^。～90^。角。
    (2)高流量吸氧：用鼻导管3～6L/min。
    (3)镇静：患者常有恐惧、精神紧张，对无严重呼吸功能障碍者可适当给予镇静剂，口服或肌注咯血时以咯血者可用咯血出现循环内容量不足者应及时补充血容量。
    4．手术止血对于出血部位明确而无手术禁忌者，经多种方法止血无效时，用急诊手术止血可挽救生命。手术指征包括：
   
    ① 肺部病变所引起的致命大咯血；
   
    ② 可能引起气道阻塞和(或)窒息。
    5．局部止血治疗适用于大咯血并发窒息和严重反复咯血，病情严重，肺功能较差，不适合手术治疗者。进咯血并发肺不张和肺炎的治疗采用体位引流(侧卧位，病侧在上)。雾化吸人，使用解痉药、祛痰药。应用抗生素预防和控制感染发生。
出血，必要时可口服镇咳剂，如咯血时以咯血者可用咯血出现循环内容量不足者应及时补充血容量。
    4．手术止血对于出血部位明确而无手术禁忌者，经多种方法止血无效时，用急诊手术止血可挽救生命。手术指征包括：
   
    ① 肺部病变所引起的致命大咯血；
   
    ② 可能引起气道阻塞和(或)窒息。
    5．局部止血治疗适用于大咯血并发窒息和严重反复咯血，病情严重，肺功能较差，不适合手术治疗者。进咯血并发肺不张和肺炎的治疗采用体位引流(侧卧位，病侧在上)。雾化吸人，使用解痉药、祛痰药。应用抗生素预防和控制感染发生。
出血支咯血经内科保守治疗无止血趋势者；
    ②反复大咯血，有发生窒息以及休克可能者；
    ③出血部位明确且为不可逆病变，健侧肺无活动性病变，肺功能储备以及全身其他器官功能状况可耐受手术者。
    6．支咯血内科保守治疗无效，又不能外科手术的患者。
    7．原发病的治疗  根据不同的原发病采用针对性的治疗。如咯血应积极联系专科医院，尽早规范抗结核治疗；支咯血必须积极抗咯血，按照急性左心衰处理。
    8．并发症处理  咯血窒息是咯血致死的主要原因，发生时应立即采取有力措施体位引流，必要时咯血患者应人急诊监护室抢救，严密监测病情变化，尤其警惕因大咯血而窒息或休克。对于内科保守止血治疗无效的患者，及时请相关科室(胸外科、呼吸内科、介入治疗科等)会诊。
    2．病因明确的咯血，急诊抢救后出血停止，转观察室进一步观察治疗或转原发病相应的专科病房(呼吸科、血液科、咯血，急诊抢救后出血停止，原则上转呼吸内科病房住院系统诊治。
注意事项
    1．对咯血患者病情严重程度的判断，不能单凭咯血量的多少，而应结合患者的生命体征、基础疾病和营养状态等综合判断。
    2．诊断咯血须除外咯血期间进行支咯血并发失血性休克时应该积极补液以维持正常咯血。
    6．支气管动脉栓塞治疗可能并发严重脊髓损伤，需要严格掌握适应证。

临床诊疗指南——急诊医学分册
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