烧伤休克--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：严重大面积烧伤的临床过程分4个期，伤后48h之内首先进入的为休克期。伤员在休克期内出现的休克症状一般即称烧伤休克，也可被称为烧伤早期休克，以区别于后续病程中可能发生的感染性、中毒性、失血性、过敏性、心源性等休克。小面积烧伤或大、中面积烧伤如果处理恰当在休克期内不一定会发生休克。烧伤休克的发病机制十分复杂，烧伤后血管舒缩功能受损害，微循环的改变使毛细血管通透性增强，引起体液渗出和丢失，造成有效循环血容量不足，组织灌注不良。烧伤休克的后果是各脏器细胞代谢紊乱和形态改变，并进一步发展到全身少数脏器功能障碍到多器官功能不全综合征，进而造成多器官功能衰竭导致死亡。烧伤休克引起的机体内环境紊乱和免疫功能的降低，可引发全身感染，甚至严重的侵袭性感染。烧伤早期休克既关系到休克期的全身功能和病情变化，又关系到后续病程中发生的并发症和后续病程的发展和预后。虽然对烧伤休克的研究目前已经从体循环、微循环、组织细胞等方面深入发展到分子水平，并涉及细胞生物学、分子生物学、信号传导、膜结构和膜功能等方面的科题，但它与其他类型的休克一样，是一项尚待继续深入研究的课题。     近几十年来，通过科研和临床经验的积累，对烧伤休克发生与发展的认识有了很大的提高，防治措施尤其是各种液体复苏方法也有所改进。目前，多数能得到合理治疗的烧伤伤员，都能渡过休克期，直接死于休克期的伤员大大减少了。但是烧伤休克影响烧伤的全过程，由于人体的代偿能力强，有时严重休克的伤员经抢救后，也能勉强渡过休克期。虽然在休克治疗液体复苏过程中血流动力学指标可以纠正到正常范围，但机体组织仍可有灌注不良和氧合不全，可能已遗留有严重的缺血、缺氧性损害。休克期过后很快并发感染和各种脏器功能障碍，甚至多内脏并发症，成为当前烧伤的主要死亡原因。因此烧伤休克的成功防治，不仅在于使病人渡过休克期，而更应该是防止后续治疗中严重并发症的发生。尽快纠正已发生的休克，减轻缺血缺氧性损害，使之不发生明显脏器功能损害。
    烧伤休克的发生与烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重。烧伤休克基本为低血容量性休克，其临床病象与创伤或出血性休克相似，但烧伤休克一般发展较缓慢，若能早期诊断及时恰当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。
治疗目标

    一、尿量均匀维持每小时尿量50～60ml，小儿每小时尿量大于1m1/kg。某些化学烧伤(如磷、苯等)及有血红蛋白尿或肌红蛋白尿的病人，应适当增加尿量。

    二、精神状态病人安静，神态清楚合作。

    三、口渴甚难缓解，一般能反应血容量不足的严重程度，但不能作为休克是否纠正的指标。

    四、周围循环皮肤黏膜颜色正常，肢体温暖，静脉及毛细血管充盈良好，周围动脉搏动有力。

    五、血压和心率血压波动不大，收缩压维持在90mmHg以上，脉压维持在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。

    六、呼吸平稳

    七、实验室检查红细胞压积、血红蛋白和红细胞计数接近正常，血生化各项检查基本正常，无电解质紊乱。血气分析PaO₂维持在80mmHg以上，PaCO₂30～35mmHg，酸碱基本平衡或略偏酸。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：烧伤早期休克发病机制十分复杂，牵涉到身体的各个脏器和系统，而它们之间又相互影响，虽然现在研究已深入到分子水平，但许多问题尚不十分清楚，期待进一步研究解决的。

1.血容量不足烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在伤后6ｖ8h内最快，组织水肿程度以伤后24h左右最为明显，以后逐渐恢复，组织水肿也随之减轻。在体液外渗形成水肿的同时，部分水肿液可自创面渗出或蒸发，加重了体液丢失。

体液丢失量与烧伤面积及深度有关。烧伤后血容量不足程度与烧伤面积成比例，除此之外，30%以上烧伤时非烧伤组织也发生水肿，其发生原因与烧伤区组织基本类似。而深度烧伤，由于组织破坏严重，受损血管范围广，组织水肿发生早、消失晚，造成更多的体液丢失。引起烧伤后体液渗出的原因较复杂，发病机制至今仍未能完全阐明。除热力的直接作用外，很多化学介质、细胞因子、毒性物质等参与变化并诱发级联反应。

血容量不足的原因：

(1)血管通透性改变：近年的研究证明，烧伤后血管内皮细胞的结构和功能发生改变，是造成血管通透性增加和微循环障碍的核心发病基础。

烧伤后血管内液体经通透性增强的毛细血管壁立即向创面及组织间隙渗出，在严重烧伤时这一病理生理现象还发生在非烧伤区域和内脏。烧伤后最初2h，血管内液体渗出的速率最快，渗出的量也最多，此时组织水肿明显；伤后8ｖ12h，毛细血管壁通透性开始逐渐恢复；伤后36ｖ48h，毛细血管壁通透性及血管张力进一步恢复，血浆渗出减少，水肿形成减慢，同时组织间隙的水肿液开始经淋巴系统回吸收。近年来的研究表明，伤后0.5ｖ2h渗出最快，烧伤面积愈大，渗出的高峰时间愈提前。解放军第三0四医院通过狗离体肺叶吸入性损伤模型证实，组织对热损伤的反应相当迅速，遇热后立即有渗出，半小时内为渗出高峰段，达到1.2ml/min，其后渗出速度逐渐减慢。3h内累计损失血浆总量的32.5%，损失的血浆蛋白占伤前血浆蛋白的15%。解放军第三军医大学也报道，狗30%三度烧伤后2h血浆容量下降速度达5.5ml/(kg·h)，心排出量降至伤前的50%，6h后才逐渐回升，6h开始渗出逐渐减少。伤后3ｖ8h血浆容量平均每小时只下降0.85ml/kg，9ｖ24h虽仍下降，已不明显。大面积烧伤早期的体液丢失可使机体在伤后很短的时间内发生低血容量性休克。因此大面积烧伤伤员在休克期补液的速度应该加快，将过去第1个8h内补充全天量的1/2，改变到在2ｖ3h内即补充全天入量的1/3。使心排量尽快恢复正常，缩短低灌注的时间，可能会更有效地防治烧伤早期的内脏损害，当然还要视伤员的具体情况而定。

致使渗出增加的直接因素是热损伤效应。皮肤损伤的温度阈是45?，温度达到70?时，1s即可致表皮坏死，温度愈高，时间愈长，烧伤愈深。受热损伤重处发生凝固坏死，其深层和周围血管则扩张。微循环中的毛细血管壁是由单层内皮细胞构成，厚约1µm，热损伤后内皮细胞的微丝(micro-filament)发生收缩，内皮细胞肿胀隆起，使内皮细胞间的裂隙增宽，造成体液外渗。渗出增加的间接原因是由于受热损伤的变性蛋白激活了凝血和补体系统释放的各种炎性介质和细胞因子，如组胺、5-羟色胺(5-HT)、P物质、二磷酸腺苷(ADP)、缓激肽、前列腺素(PG)、花生四烯酸、白细胞三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子、补体裂解物、纤维蛋白裂解物等，再加上缺血再灌注产生的大量氧自由基都对血管内皮细胞有损伤作用。毛细血管内皮细胞膜电位差下降，细胞膜上Na ^＋-K ^＋-ATP酶活性下降，钠和水进入细胞内，钾逸出细胞外，使细胞变成球形的水肿细胞，细胞间裂隙增宽。烧伤区域及其周围组织的毛细血管扩张及通透性增加，在严重烧伤还可波及远离烧伤部位和脏器。

烧伤后的乏氧代谢，使乳酸堆积增加，产生代谢性酸中毒，血pH降低促使肥大细胞释放组胺等血管活性物质，又促使毛细血管扩张，通透性增加。与之同时淋巴管也扩张，通透性迅速增加，有研究证实，注射染料后大分子蛋白质随淋巴液一起渗出到创面上。

(2) 烧伤组织渗透压增高，加重组织水肿：许多研究发现烧伤组织内渗透压可增高至26.6ｖ39.9kPa(200ｖ300mmHg)，其原因是烧伤组织内的钠盐能与胶原结合，其浓度要比血浆高10ｖ15mmol/L，因此细胞外液中钠盐的丧失，在烧伤早期的补液治疗中，应补充钠盐。

(3)细胞膜功能受损：严重烧伤后一方面水分伴随钠离子渗至组织间隙和创面。另一方面细胞膜因缺氧而遭受损伤，细胞跨膜电位下降，细胞膜上Na ^＋-K ^＋酶活力显著下降和细胞膜通透性增高，钠泵失灵导致钠离子进入细胞内，钾离子自细胞内逸出。当钠离子进入细胞内时，为了维持细胞内外渗透压的平衡，细胞外液的水分亦随之入内，使细胞变成球形的水肿细胞。细胞外液向细胞内转移的结果，使有效的循环血量明显减少。

烧伤早期细胞外液钠离子减少，促成了血液渗透浓度(血渗)降低。渗透浓度是溶解于血浆中溶质颗粒总数的理化指标，主要由小分子物质如Na ^＋、葡萄糖、尿素氮等形成，对血管内外液的分布有很大影响。血渗的正常值为(285±7.0)mmol/L，血渗值的高低受血浆溶质成分的影响。烧伤早期如果尚未发生血糖和尿素氮明显升高时，由于钠离子的丢失，而使血渗降低，为保持细胞内外和血管内外渗透压平衡，水分亦随之同步丢失。

(4)伤后低蛋白血症，使循环内液体渗出至组织间隙内：解放军三0四医院曾对90例烧伤伤员在入院当天抽取水疱液与同体血浆对比，伤员血浆中含有白蛋白的浓度为36g/L，而为水疱液中为33g/L相当于血浆含量的90%。其他如电解质、糖与尿素氮的含量两组数值相近似。胶体渗透压是血管内外液交换维持平衡的主要因素，胶体渗透压的高低主要取决于血浆蛋白的多少，尤其是血浆白蛋白。正常人血浆胶体渗透压的80%由白蛋白形成，因为白蛋白的分子数最多，浓度也最高。检测到的水疱液中的蛋白质含量相当于血浆的90%，说明渗出是白蛋白丢失的主要途径，其他在各内脏器官白蛋白在肝、肾、肺和肌肉分布明显增高，以伤后24h最为显著。此外，严重烧伤后机体的应激反应，以白蛋白为原料合成急性期反应蛋白，又消耗了一部分白蛋白。严重烧伤后肝功能障碍导致的白蛋白合成减少，再加上高代谢反应使消耗增多，从口服入量减少等因素，都促使血浆白蛋白迅速降低。据中国人民解放军三0四医院55例危重烧伤病人检测结果，伤后第1周血浆白蛋白降至23g/L，伤后24h胶体渗透压就从2.61kPa(19.56mmHg)下降至1.93kPa(14.50mmHg)，大大低于与胶体渗透压的正常值3.55kPa(26.62mmHg)。在渗出高峰期血浆蛋白可低于正常的50%，由于血浆蛋白的不断渗出，胶体渗透压值不断降低，低胶体渗透压又促使液体外渗，恶性循环的结果更趋血容量减少。

(5)创面蒸发量增加：烧伤创面因失去了正常皮肤屏障而使水蒸发量大增。Pruitt报道暴露创面水蒸发量的公式如下：

蒸发量(ml/h)＝(25ml＋【病因】

病因：

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，根本治疗措施是迅速恢复血容量，大面积烧伤伤员伤后1h就有发生休克的可能。休克重在预防，若已发生休克，则应及早治疗。目前尚无有效的抗渗出治疗方法，文献报道应用如抗炎症介质、抗细胞因子、抗氧自由基、恢复毛细血管壁通透性等的药物，只是在动物实验中动物致伤前给予才有较明显的效果，临床应用时抗渗出的效果尚不十分肯定。所以烧伤后及时快速补液。补液仍是防治烧伤休克的主要手段。休克期复苏应达到3个目的：补足血容量，迅速恢复循环血量，改善组织血流灌注，使组织获得足够的氧输送纠正细胞缺氧；防治缺血-再灌注所致的氧自由基损伤；纠正隐匿性代偿性休克，保护肠黏膜，防止细菌和内毒素移位。

1.液体复苏方法

(1)口服补液：成人烧伤面积在20%以下，小儿在10%以下的轻、中度烧伤，且无休克表现和胃肠功能障碍者，伤后可给予口服补液治疗。一般口服含盐饮料如盐茶、盐豆浆等，也可在1000ml饮用水中加入食盐3g、碳酸氢钠1.5g、糖10g，配成烧伤饮料供口服补液。切忌大量饮用白开水，因易招致细胞外液低渗，并发水中毒。口服补液采取少量多次方法，成人每次量不宜超过200ml，小儿不超过50ml，过多过急可引起呕吐、腹胀，甚至急性胃扩张。伤员已发生休克或出现频繁呕吐或并发胃潴留时，应停止口服补液，改用静脉输液治疗。

(2)静脉输液：

①输液公式：烧伤休克期内要输入多少液体，是什么样液体，为了治疗方便起见，于是出现了休克期输液公式。目前，国内外应用的输液公式很多，其根据的基本原理大致相仿，即用烧伤面积和体重这两个变量因素来计算伤后48h内的输入量。各种公式的制定，除了Evans公式是依据狗的实验求得外，其他均是总结了大批平稳渡过休克期的烧伤伤员的资料统计分析而成。由于影响烧伤休克发生和发展的因素很多，如烧伤的深浅度、部位等、加上病人的个体差异大，因此应用任何烧伤输液公式，都只能当作是预算估计量，不能机械执行。应密切观察伤员对治疗的反应，根据临床监护指标随时修改调整输入液体的质与量，方能较好地治疗烧伤休克。

A.Evans公式：1952年，首先由美国Evans根据动物实验结果提出的输液公式，目前临床所采用的含有电解质与胶体补液公式均是在该公式的基础上改良的。公式计算方法为：成人每1%的二度、三度烧伤面积，每公斤体重，伤后第1个24h补充胶体和电解质溶液各1ml，同时补给基础水分2000ml，估计量的一半于伤后8h内输入，另一半于后16h输入；伤后第2个24h胶体和电解质溶液补给量为第1个24h输入量的一半，另补基础水分2000ml。该公式存在的明显不足是烧伤面积超过50%者，补液量仍按50%烧伤面积计算，且规定第1个24h输入总量不能超过10000ml，不适合50%以上烧伤病人的休克期补液治疗。

B.Brook公式：该公式于1953年由美军Brook医学中心外科研究所在Evans公式基础上改良而成。公式要求伤后第1个24h内，成人每1%二度、三度烧伤面积补给等渗乳酸钠林格溶液1.5ml，胶体0.5ml，水分仍为2000ml不变。此公式与Evans公式明显不同点是烧伤面积超过50%者，按实际烧伤面积计算输液量，并用乳酸钠林格溶液代替生理盐水，较符合生理需要。

C.Parkland公式：1968年，由Baxter在美国Parkland医学中心提出。该公式主张在伤后第1个24h只补给电解质溶液，不补给胶体和水分，待伤后第2个24h血管通透性有所改善后再补充血浆和水分，其理由是伤后第1天毛细血管通透性增加，体液丢失造成细胞外液缺钠和缺水，必须大量补充钠离子才能恢复细胞外液的渗透压，而此时补给胶体，并不能维持血管内胶体渗透压，反而因血浆蛋白渗漏到组织间隙，造成组织水肿液回吸收时间延长。具体补液方法：伤后第1天每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补给等渗乳酸钠林格溶液4ml，伤后8h输入总量的一半，后16h输入另外1/2，乳酸钠林格液含钠离子130mmol/L，输入1000ml，补充钠离子130mmol的同时，也就等于同时带入了水分80ｖ100ml，所以不需另外水分。伤后18h左右毛细血管恢复半透膜功能，第2个24h输入胶体液能更多地保留在血管内维持胶体渗透压。故伤后第2天不再补给电解质溶液，每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补给血浆0.3ｖ0.5ml，并适量补充等渗糖水。此公式比较适用于血浆供应困难的地区和成批烧伤早期现场救治。缺点是输液量大，增加水肿，对负荷耐受性差的病人有发生心肺并发症的潜在危险。最近的研究表明，尽管Parkland公式给予的晶体液量较大，却仍较难纠正心脏前负荷以及心输出量，即使再予以更大量的晶体液亦未见改善。这可能是晶体液难以恢复心脏前负荷的缘故。晶体液输入量的3/4由微血管渗出，进入细胞外间隙。这可能加重水肿，非吸入性损伤患者亦可能出现呼吸困难等症状。

D.高渗钠盐溶液疗法：1974年，由美国Monafo提出。利用溶液的高渗作用，输入后造成细胞外液渗透压增高，促使细胞内水分向细胞外转移，起到扩张细胞外液的作用，从而达到扩充血容量目的。高渗钠盐溶液疗法具有补液量少，比Parkland公式节省液体1/3，液体负荷轻，扩容迅速的特点，较适用于心肺功能负担较重的病人以及高原缺氧环境下烧伤补液治疗。由于高渗钠盐溶液为非生理性溶液，大量或长时间使用可对机体产生一些负面影响，如高渗性脱水，血压降低，溶血反应和凝血功能障碍等乃至昏迷。大面积烧伤病人及不能监测血渗压的单位慎用此复苏方案。常用的含钠高渗溶液为3% 氯化钠复方乳酸钠溶液(钠250mmol/L、氯150mmol/L、乳酸100mmol/L)。伤后48h每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补给3ml，总体液量的2/3在第1个24h输入，另1/3在第2个24h输入。使用高渗钠溶液时，必须严密监测血清钠和渗透压的变化，若血清钠浓度超过160mmol/L，渗透压超过330mOsm/(kg·H ₂O)时，应降低输入钠浓度或改变输液计划。

E.第三军医大学公式：该公式于1962年根据147例成人大面积烧伤病人早期补液情况总结而成。公式要求伤后第1个24h内，成人每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补充胶体0.5ml，电解质1ml，基础水分2000ml，伤后8h内补入估计量的一半，后16h补入另一半；伤后第2个24h电解质和胶体液减半，基础水分不变。

F.瑞金医院烧伤科在分析了临床600例无呼吸道烧伤或其他并发症患者伤后早期输液之后，总结得出瑞金公式(1965)，第1个24h输液量晶体液(以LR为主)和胶体液(血浆)分别按每1%烧伤面积每千克体重0.75ml计算，幼儿按每1%烧伤面积每千克体重1ml计算，另加每天需水(5% 葡萄糖注射液)量3000ｖ4000ml，幼儿每天70ｖ100ml/kg；第2个24h的胶体液、晶体液按第1个24h实际输入量的1/2计算，5% 葡萄糖注射液的量不变。

G.中国人民解放军第三0四医院公式是在借鉴电解质与胶体同时并举的经验基础上，利用Swan-Ganz导管监测血流动力学，根据维持血流动力学各指标正常时所累计的电解质、胶体及水分的输入总量总结出来的输液公式。第1个24h应给电解质与胶体各0.9ml/(kg·1%TBSA)，水分3000ml；第2个24h则给电解质与胶体各0.7ml/(kg·1%TBSA)，水分同前。依此公式输液不仅可使血流动力学指标迅速恢复并保持正常，而且能维持尿量80ｖ100ml/h。此时病人意识清楚，口渴明显减轻，无恶心呕吐，血压正常，心率恢复至100次/min，血红蛋白?150g/L，血细胞比容?0.50，这说明血浓缩已明显改善，血容量基本恢复正常。但较大的液体输入量是否会引起组织的进一步水肿仍有待于临床的深入观察和研究。

兹将上述7个输液公式简要列表如下(表2)。

②输液量在输入时间上的分配：传统的输液分配是伤后第1个8h输入伤后第1个24h计算的总液体量的1/2，余下的1/2液体量等分，分别在随后的两个8h内输入。伤后第2个24h的电解质和胶体液的输入量为第1个24h实际输入量的1/2，水分同前。这种分配比例基于对伤后体液渗出规律的认识，通常认为伤后6ｖ8h渗出达到高峰，故应在8h内输入第1个24h计算的总液体量的1/2。

近来研究表明，渗出速率最快的时间段是伤后0.5ｖ2h，伤后6h渗出开始逐渐减少。因此，入院后应快速输液，在伤后3ｖ4h内输入计算的总液体量的30%。对于伤后6h以上延迟复苏的患者，应在入院后3h内补足按公式计算的相应时间应该输入的液体量。

③常用的复苏液体：

A.胶体溶液：输

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