特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一组原因不明的并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病。主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化，最终导致肺泡结构破坏，形成肺泡腔内完全纤维化和囊泡状的蜂窝肺。目前，IPF仅指特发性普通型间质性肺炎。本病多为散发，估计发病率为3～8／10万，占所有间质性肺病的65％左右。本病可见于各年龄组，常见年龄为50～70岁，吸烟的男性发病率较高。多数因肺纤维化导致肺动脉高压、肺源性心脏病和右心衰竭，存活时间3～5年，至今缺乏特效治疗方法。
病理改变
早期或急性期病理改变主要为肺泡炎。低倍镜下病变的多样性，正常肺组织、肺间质内淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和散在的中性粒细胞及酸性粒细胞浸润，纤维化和蜂窝改变。肺泡腔可以有脱落的
Ⅱ型肺泡细胞、巨噬细胞和纤维蛋白渗出。随着疾病的发展，炎症细胞渗出和浸润逐渐减少，成纤维细胞和胶原纤维增生，肺泡壁增厚，
Ⅱ型肺泡细胞增生。形成非细胞组成的胶原束和成纤维细胞灶。后期呈现弥漫性肺纤维化，肺泡、肺泡管及细支气管变形，扩张成囊状，大小数厘米不等，谓之“蜂窝肺”。蜂窝肺是瘢痕和结构重组的表现，是肺严重损伤的标志。本病肺泡、毛细血管膜可以有不对称性或偏心性增厚，肺毛细血管床减少，牵拉性支气管扩张、平滑肌肥厚、继发性肺动脉高压。但是IPF病理上缺乏动脉血管炎、肉芽肿、微生物或矿物质所致病变。
诊断思路
(一)血液检查
缺乏特异性，可有血流增快，丙种球蛋白、乳酸脱氢酶水平升高。某些抗体阳性或滴度增高，如抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)等可阳性，血清表面活性物质(SP-A和SP-D)的水平与肺泡炎的程度相关，与预后正相关。
(二)常规X线胸片
早期肺泡炎x线胸片上不能显示异常；随着病变的进展，X线胸片表现为弥漫性、相对对称的呈网织状或网织结节状浸润伴肺容积缩小，直径3～15mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。主要病变多分布于双肺基底部、胸膜下区周边部。膈肌上抬，叶间裂移位。
(三)HRCT
评估肺周边部、纵隔和支气管血管束周围的异常改变，对诊断有重要价值。HRCT显示次小叶细微结构改变，如线状、网状、毛玻璃状阴影。病变多见于双肺中下肺野周边部，呈网状和蜂窝状，牵引性支气管或细支气管扩张。亦可见新月形影、胸膜下线状影。毛玻璃样改变少见或缺如。晚期伴肺容积明显缩小，解剖学变形和肺动脉扩张。6％～10％的病人，尤其是老年患者，可并发肺癌。肺癌通常出现在纤维化部位，呈结节影或团块影或模糊的实变影。
(四)肺功能检查
典型肺功能改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，表现为肺总量、功能残气量和残气量下降。FEV1／FVC正常或增加。一氧化碳弥散(DL co)降低，即在通气功能和肺容积正常时，DLco也可降低，DLco与肺组织的破坏程度正相关。通气／血流比例失调，PaO2、PaCO2下降，肺泡动脉血氧分压差[PA-aO2]增大，且在活动后更明显。肺功能检查可作动态观察，对病情估价很有帮助，用于考核疗效可能也是有用的。肺功能异常没有特异性，无鉴别诊断价值。
(五)支气管肺泡灌洗
BALF检测对诊断IPF(UIP)的作用有限，主要是缩小ILD诊断范围即排除其他肺疾病(如肿瘤、感染、嗜酸粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等)。绝大多数数BALF的中性粒细胞数增加，超过5％ ，半数晚期可出现嗜酸粒细胞增加。
(六)肺活检
对于本病病确诊和活动性评价十分有意义。首选的肺活检方法是纤支镜做TBLB，但标本小(2～5mm)，必要时开胸活检或胸腔镜检查。活检时应在不同的部位取两块组织，一般选择中等度病变区及相对正常的部位，避免在重病区活检。因中叶和舌叶部位易引起非特异性瘢痕或或炎症，也避免在此活检。
根据典型临床表现、x线或HRCT检查和肺功能检查，IPF诊断并不困难。核心问题是排除其他间质性肺病。并非所有原因不明和肺纤维化的疾病都是IPF，如结节病。IPF是一个特定的疾病整体，，可能它并不是一个均质单一的疾病。所以肺活检对IPF的诊断是必要的，但在不能接(耐)受创伤性检查者，只要有证据排除其他间质性肺病，建立IPF临床诊断亦是能够接受的。
2002年中华医学会呼吸病学会制定了《特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)》，提出诊断IPF的标准可分为有外科(开胸／胸腔镜)肺活检资料和无外科肺活检资料。
1．有外科肺活检资料
(1)肺组织病理学表现为UIP特点。
(2)除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。
(3)肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍。
(4)X线胸片和HRCT可见典型的异常影像。
2．无肺活检资料(临床诊断) 如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至少3／4的次要条件，可临床诊断IPF。
主要诊断条件：
(1)除外已知原因的ILD，如某些药物的毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等。
(2)肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍和气体交换障碍。
(3)胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有少量毛玻璃影。
(4)经支气管肺活检(TBLB)或BALF检查不支持其他疾病的诊断。
次要诊断条件：
(1)年龄>50岁。
(2)隐匿起病或无明显原因的进行性呼吸困难。
(3)病程大于3个月。
(4)双肺听诊可闻及吸气性Velcro哕音。
