睾丸淋巴瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：睾丸淋巴瘤较为罕见，约占睾丸肿瘤的5%。DoLL等总结了7743例睾丸肿瘤，其中原发于睾丸的恶性淋巴瘤360例，占4.6%。本病是60岁以上年龄组中最常见的睾丸肿瘤。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：睾丸淋巴瘤大小变化差异很大，常累及附睾及精索和精囊，但鞘膜和阴囊皮肤极少累及。睾丸淋巴瘤有不同的结构，绝大多数报道病例具有中高级别，弥漫大细胞淋巴瘤是最常见的类型。没经验的病理医师易将原发睾丸淋巴瘤诊断为精原细胞瘤，若患者为耉年，应考虑是否是淋巴瘤。该病的病变范围是诊断的最重要因素。出现淋巴结转移(疾病2级)特别是巨大的淋巴结肿大，往往预后不佳。其他诊断因素包括原发肿瘤的大小(大于9cm)，系统综合征的出现和年龄大于65岁。

大体标本：睾丸肿瘤的大体标本，肿瘤主要侵犯睾丸体，通常被完整的睾丸鞘膜覆盖，精囊和附睾一般均受侵犯。大体标本切片观察，肿瘤结构排列均匀，睾丸被弥漫侵犯，常呈结节状，可以是多发性，亦可为单发。常伴有出血及坏死，通常为灰色、浅黄色、浅红色及褐色。

显微镜下所见：睾丸淋巴瘤，几乎都是非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤极为罕见。除了个别病人组织学结构为结节性淋巴瘤外，所有的睾丸淋巴瘤均为弥漫性。然而，由于早年的病例未采用统一的分类标准，采用的术语亦不尽相同，分类中的大多数是网织细胞肉瘤，其次是淋巴细胞型淋巴瘤。后来大部分临床报告均采用Rappaport分类，在一组用该方法分类的170例病人中，弥漫性组织细胞型占76%；低分化淋巴细胞型占14%；弥漫性混合细胞型占3%；其他类型占7%。Rappaport分类中弥漫性组织细胞型淋巴瘤，实际上是一组免疫学及形态学上很复杂的疾病，基本上这种亚型被归入预后差的淋巴瘤。Paladugu等报告了20例弥漫性组织细胞型淋巴瘤，其中19例为大无裂细胞型，与大裂细胞淋巴瘤相比，大无裂型预后差且对化疗不敏感。采用国际工作方案分类法，3个系列69例睾丸淋巴瘤，47例为中度恶性，21例为高度恶性，仅1例为低度恶性。

【病因】

病因：一些病人有睾丸外伤、睾丸炎或精索丝虫病史。睾丸下降不全者极为罕见。然而，至今本病发生的确切病因仍不清楚。

3 流行病学展开

流行病学：睾丸淋巴瘤可发生在任何年龄，多数在50岁以上，高峰年龄60ｖ70岁，是男性睾丸肿瘤常见类型，双侧睾丸肿瘤也是以淋巴瘤最为常见，据文献报道，两侧睾丸受累约为18%ｖ20%。NHL继发累及睾丸的机会近6%。无种族差异，尚不清楚睾丸淋巴瘤与早期睾丸异常有何种联系。不同组织学亚型淋巴瘤在睾丸切除术后几个月至几年时间里累及对侧睾丸。

自1877年Malassez首先描述了睾丸恶性淋巴瘤的特点后，相继很多报告均提出，本病具有结外侵犯的倾向，常常累及皮肤、中枢神经系统、韦氏环及周围组织。此外，常侵犯双侧睾丸、发病年龄在50岁以上且预后不良。

根据Rappaport分类，原发于睾丸的淋巴瘤多为弥漫性组织细胞型或分化差的淋巴细胞型。睾丸结节性非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤极为罕见。DoLL综合了5名作者4866例恶性淋巴瘤(包括1059例霍奇金病)，其中睾丸受侵的仅有27例，占0.55%。然而，尸检的资料，非霍奇金淋巴瘤(NHL)睾丸受侵的机会比临床上高出很多倍。Givler等对102例男性NHL尸检的结果证实显微镜下睾丸受侵的发生率为18.6%，其中29例成淋巴细胞型中的8例，30例弥漫性组织细胞型中5例及25例混合细胞型中6例发生睾丸侵犯。Banks等报告非洲伯基特淋巴瘤的10%，美洲伯基特淋巴瘤的29%，尸检有睾丸侵犯。这些结果表明：恶性淋巴瘤睾丸受侵的发生率与组织学亚型有关。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：最初的治疗方法包括根治性睾丸切除术，一些确实为局限性的疾病可以通过单纯睾丸切除术治愈。原发性睾丸淋巴瘤被认为是一种致死性疾病。5年生存率16%ｖ50%，中位存活时间12ｖ24个月。过去，常见远期治疗失败的病例。对于?期、?期患者，根治性睾丸切除术后，应进行主动脉周围淋巴结放疗(35Gy)。经综合治疗后，治愈率?期为40%ｖ50%，?期为20%ｖ30%。后腹膜淋巴结放疗可以改进和控制后腹膜淋巴结增长，但对长期生存影响不大。化疗可选用CHOP、COP、COMP方案。据文献报道，最好的结果是Connors和他的同事在15例?期、?期患者用3个疗程的CHOP 化疗方案和对?期患者阴囊放疗和?期患者阴囊、骨盆和主动脉周围淋巴结的放疗，他们观察到在4年内，93%的患者完全缓解。

单纯睾丸切除后加放疗失败的病例有许多记载。疾病发展主要位于淋巴结外，包括不常见的部位，如：皮肤、胸膜、Waldeyer?环、肺、肝、脾、骨和骨髓，30%的患者中枢神经系统，包括大脑和软脑膜有病变。在最初治疗1ｖ2年后，即可复发，特别是中枢神经系统的复发。另一种失败是5%ｖ35%的患者出现对侧睾丸病变。

总之，以多柔比星为基础的化疗可以提高局部睾丸淋巴瘤的生存率，?期患者不用放疗仍可以取得非常好的疗效，区域淋巴结放疗常用于工期和?期的患者。小剂量放疗(在10ｖ15天内25ｖ30Gy)可以排除对侧睾丸发病的危险。在耉年患者中应用该方案疗效较好，并将该方案推荐给所有原发性睾丸淋巴瘤患者，但该方案对中枢神经系统的预防作用仍有争议。Connors和他的同事并未观察到使用综合方法治疗患者中枢神经系统病变的病例，而Moller和他的同事观察到系统化疗不能防止复发。鞘内治疗无效，因为失败的病例中有脑实质的受累，鞘内化疗和头颅放疗的预防通常被认为是具有相当毒性和对耉年身体有害的。

局部疾病的处理：每例患者均应做睾丸切除＋精索静脉高位结扎术，明确诊断后，对? _E及? _E期病人，采用放射治疗或放射治疗＋化学治疗。过去认为根治性睾丸切除术是局限性睾丸淋巴瘤的主要治疗手段，但结果表明即使是很早期的病人，手术后仍然有大约40%的病人死于全身播散。手术后放射治疗不能减少远处播散。尽管放射治疗是? _E及? _E病人的主要治疗方式，但是放疗后50%以上的病人仍会复发。目前认为，? _E及? _E期患者术后联合化疗应视为常规。对那些不能耐受或拒绝化疗的病人，选用放射治疗。放疗野应包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结。

?ｖ?期病人应用联合化疗，但早年的治疗结果很差，只有为数不多的病人存活2年以上。疗效与治疗强度有关。近年来采用较强的联合化疗对晚期高危淋巴瘤患者的完全缓解率(CR)达23%ｖ87%，2年生存率和潜在治愈率达22%ｖ92%。这些药物在晚期睾丸淋巴瘤患者中也产生类似结果。

作者总结了中国医学科学院肿瘤医院1974ｖ1994年15例原发睾丸的NHL，除1例为伯基特淋巴瘤外，另外14例均为弥漫性大细胞淋巴瘤，其中弥漫性混合细胞型3例；弥漫性大无裂细胞型2例；弥漫性大细胞型2例；弥漫性大裂细胞型2例；T成免疫细胞型2例；成淋巴细胞型1例；B成免疫细胞1例；网织细胞肉瘤1例(过去诊断)。年龄7ｖ71岁，中位年龄55岁，? _E及? _E期11例，术后均做放疗和(或) 化学治疗，治后生存时间5ｖ250个月，中位生存时间为28个月，其中3例生存60个月以上，后在?ｖ?期4例患者中，生存时间为4ｖ36个月，中位生存时间为18个月。说明临床分期是影响预后的重要因素。另外，我们对不同的组织学亚型与生存的关系做了分析，发现弥漫性成淋巴细胞型及伯基特淋巴瘤的预后最差，生存期分别为4及5个月。生存60个月以上的3例患者，1例为大裂细胞型,1例为T成免疫细胞及1例网织细胞肉瘤。2例患者在确诊后发生皮肤及皮下侵犯，未发现中枢神经系统侵犯，亦未发现韦氏环及周围组织受侵的表现。15例患者中5例做对侧睾丸预防性照射，未发现对侧睾丸复发。3年内有6例病人死于全身播散。

中枢神经系统及对侧睾丸，由于睾丸淋巴瘤患者对侧睾丸及中枢神经系统受侵的机会很大，中枢神经系统的预防治疗应该考虑。自20世纪50年代初起Christie医院，对所有睾丸淋巴瘤患者采用对侧睾丸预防性照射的方法，未发现对侧睾丸复发。所以，认为预防性睾丸照射法是成功的。至于中枢神经系统是否做常规预防治疗，有待进一步做前瞻性随机分研究确定，但有的作者报告，预防性鞘内给MTX可以减少中枢神经系统复发的可能性。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

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