绝经期盆腔脏器脱垂--掌上医讯

解释收起

概述：盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。传统分类有子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出。现在对尿道膨出、肠膨出、会阴脱垂越来越重视。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：已有足够的研究及文献资料证明支持子宫在正常位置的圆韧带、主韧带、骶骨韧带上都有雌孕激素受体。支持尿道膀胱、直肠在正常位置的阴道筋膜、提肛肌及其筋膜也均有雌孕激素受体。绝经后雌激素水平及其受体下降，在盆腔脏器脱垂的发生中起了重要作用。在盆腔脏器支持组织受体领域研究颇多。

年通过免疫组织化学染色研究：不论年龄、人种、产次、体重指数、是否绝经，子宫骶骨韧带的平滑肌核均存在雌孕激素受体，而子宫骶骨韧带的胶原、血管或神经元组织均未发现雌孕激素受体。所以子宫骶骨韧带是雌孕激素的靶器官，激素通过这种作用在盆腔支持中起作用。

通过免疫细胞化学染色并图像分析，定量测定方法研究了55例妇科手术病人的提肛肌雌孕激素、雄激素受体(ER、PR、AR)发现，在提肛肌肌间质细胞发现ER，提肛肌筋膜有不同程度的ER、PR、AR表达，但肌纤维核的无ER表达。

在研究动物模型猕猴时发现，阴道旁附着组织由提肛肌和浸润于肌纤维的致密的胶原蛋白和弹力纤维组成。组织中的纤维母细胞雌孕激素受体均阳性，并对激素均有反应。

郎景和(2003)等通过免疫组织化学方法半定量测定子宫的主韧带和骶骨韧带的雌激素受体，发现盆腔脏器脱垂的围绝经期妇女血清雌激素水平和子宫韧带的ER数值明显减少，其减少与绝经年限的延长成正比。郎景和的研究更有力的说明围绝经期和绝经期妇女盆腔脏器脱垂与雌激素减少，盆底支持组织中ER减少有关。

绝经期妇女盆腔脏器脱垂的组织学研究，集中在支持组织中的平滑肌细胞、成纤维细胞和胶原蛋白的变化。

通过组织学研究阴道筋膜成纤维细胞的胶原蛋白合成和?型前胶原蛋白mRNAs的含量，研究盆腔松弛病人的结缔组织是否功能不全。结果显示妇女随着年龄增加，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降。而这2种变化与年龄和激素状态有关，与子宫脱垂无关。子宫脱垂病人的成纤维细胞的生长、胶原蛋白的合成，呈现与对照组相同或轻度增加。Makinen的研究说明，不是因成纤维细胞的生长、胶原蛋白的合成下降引起盆腔松弛，而是年龄的增长和雌激素的下降导致筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成下降。

研究的结果与Makinen略有不同，通过组织病理学检查了盆腔脏器脱垂妇女的阴道筋膜、主韧带、骶骨韧带、圆韧带的结缔组织含量，并与无脱垂妇女作比较，发现盆腔脏器脱垂妇女支持组织薄弱的关键因素是结缔组织中的成纤维细胞减少，胶原蛋白含量增加。

通过表面张力测定术来衡量子宫骶骨韧带复原(UsR)。发现，在有症状的子宫阴道脱垂病人UsR明显减少( P＝0.02)。UsR与阴道分娩( P＝0.003)，绝经( P＝0.009)，年龄增长( P＝0.005)相关。认为绝经后子宫骶骨韧带明显变细，所含雌孕激素受体较少，UsR下降，张力下降，促使盆腔的内脏脱垂症状的产生。

通过transmission电子显微镜(TEM)观察压力性尿失禁(SUI)和盆腔脏器脱垂(POP)病人的子宫骶骨韧带(U-S韧带)、主韧带，发现SUI和POP病人U-S韧带、主韧带的胶原蛋白在组织学上是相同的。其平滑肌束较薄，排列异常；胶原蛋白新陈代谢活跃；胶原原纤维的直径比对照组增粗了25%。认为SUI和POP组的韧带的平滑肌排列和胶原蛋白超微结构明显异常。这些胶原原纤维缺少弹性，更易断裂，在组织修复中，胶原蛋白的变性可能导致了SUI和POP。

用免疫组织化学研究盆腔脏器脱垂病人的阴道前壁顶端组织，发现脱垂病人的阴道非血管区平滑肌成分比对照组明显减少，这种减少与年龄、人种、或脱垂的程度无关，围绝经期脱垂妇女已明显减少，绝经后未HRT的脱垂妇女减少最明显。

综上所述，由于产伤，使得阴道壁组织的平滑肌成分减少，子宫骶骨韧带、主韧带在组织修复中，平滑肌束变薄，排列紊乱，胶原蛋白增生、变性，因而盆底支持组织张力已经降低。这些变化是盆腔脏器脱垂的组织学基础。随年龄增大而增加，随绝经期的到来，绝经年限的增加，雌激素水平下降，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降。盆腔支持组织的ER减少，这些变化进而加剧，导致了盆腔脏器脱垂的发生率明显升高。

【病因】

病因：盆腔脏器脱垂主要由于分娩产伤引起。严重的产伤导致的盆腔脏器脱垂，在产后已出现症状。大部分的盆腔脏器脱垂是迟发性的，随绝经年限的增加发病率增加，症状加重。

由于出现盆腔脏器脱垂的妇女基本上都是经产妇，因而分娩损伤是发生盆腔脏器脱垂的解剖学基础，偶尔可见无分娩史妇女发生子宫脱垂，这与盆底组织先天发育不良有关。无论盆底支持组织缺陷是由于产伤或先天发育不良，但是出现盆腔脏器脱垂症状常常在围绝经期，绝经后盆腔脏器脱垂症状更为加重。因而雌激素在调节盆底组织张力方面起了重要作用。

3 流行病学展开

流行病学：不论是发达国家或发展中国家，围绝经期和绝经期妇女生殖道脱垂(POP)病人明显增加，其发病率因时代、地区、人种、统计方法不同而报道不同。Olsen(1997)统计，1995年美国住院手术病人中，20%大于50岁的有分娩史的妇女因盆底松弛而手术。

尼日利亚Nnamdi Azikiwe大学教学医院1996年1月到1999年12月的手术病人中，159人为生殖道脱垂，大于40岁妇女的人数是小于40岁的2倍。大于40岁的妇女子宫脱垂和会阴脱垂年发病率3.75%，比小于40岁组2.2%增加了1.7倍， P＜0.05。会阴脱垂年发病率6.4%，而小于40岁组为0%。

1979ｖ1997年美国住院病人，全国每年约20万名妇女因生殖道脱垂住院。1988年16.5万人，1979年22.6万人。住院率从2.2?降到15?，下降明显( P＝0.01)，其中小于50岁的妇女从1.9?降到0.8?， P＜0.001。但大于50岁反而从2.7?曾加到3.3?。

据意大利绝经期研究组(2002)报道，1997ｖ1999年意大利围绝经期妇女子宫脱垂的年发生率5.5%(1182/21449)，其中?度占65.3%，?度和?度占36.5%。52ｖ55岁和?56岁子宫脱垂发生几率，分别是?51岁妇女的1.3和1.7倍。

冯雪萍报道：因子宫脱垂或阴道壁膨出而入院者，占10年中所收治的绝经期妇女的36.68%。

资料说明围绝经期和绝经后妇女生殖道脱垂发病率明显增加。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：已有不同影像学方法用于显示盆底解剖、支持组织缺陷、邻近器官的相互关系。由于每种方法都有一定的缺陷，至今尚无特异的方法。一般常用的方法有超声检查、磁共振、CT、X线检查。
Dietz研究显示经大阴唇超声可以定量检查女性盆腔脏器的脱垂，其结果与国际控制协会的脱垂定量分期法相关性好。该方法适合于客观评价手术效果。张永秀研究用经前庭B超动态观察尿道、膀胱和膀胱颈因盆底组织缺陷造成的解剖学改变，并确定了诊断妇女压力性尿失禁的指标和临界值。超声学诊断为盆腔脏器脱垂的诊断、手术前后的评估提供了客观依据。由于其对人体最安全，最价廉，最容易普及。
近来有许多文献推荐使用磁共振(MRI)来辅助诊断POP。不同密度的软组织，在MRI中可以区别。MRI可以清楚地显示盆腔脏器的脱垂和在腹压增加时的盆底结构，可以定量测定膀胱膨出、直肠膨出、肠膨出、子宫脱垂、生殖道裂隙的大小，并可以作动态观察测定。MRI可以对盆底结构的支持缺陷出的确切诊断。MRI改变了传统的诊断方法，可用于指导手术方法。Kaufman认为，MRI在盆腔脏器脱垂的研究中有广阔的前景。只是其价格昂贵，目前难以普及。
通过CT检查盆腔，可以显示提肛肌的长度、提肛肌裂隙的横径和长径，闭孔内肌和闭孔外肌心。CT对发现盆膈肌肉和筋膜的损伤也提供了无创性的客观的检查方法。
将金属链置于尿道X线尿道膀胱造影，曾经是女性压力性尿失禁影像学检查的重要方法，由于其有创性，已逐步被其他影像学方法所代替。Kenton试图通过X线盆腔透视术中阴道造影测定盆腔脏器脱垂的位置，结论是否定的。因X线的检查内脏必须要有造影剂反衬，盆腔脏器脱垂涉及多种脏器，目前尚无使膀胱、小肠、直肠同时显影的造影剂，在POP的诊断上，似乎前途不大。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1. 雌激素在绝经期妇女盆腔脏器脱垂治疗中的地位围绝经期、绝经期后发生的盆腔脏器脱垂，与雌激素水平下降关系密切，雌激素在治疗盆腔脏器脱垂中有重要作用。

(1)预防盆腔脏器脱垂症状的出现：盆腔脏器脱垂早在妊娠后期、产后已存在，但是大部分妇女并无症状。Sze(2002)按国际控制协会标准统计，在孕36周46%(43/96)的初产妇已出现盆腔器官脱垂，阴道分娩后32%(13/41)，或活跃期剖宫产者中35%(9/26)出现新的脱垂。但是绝经前大部分病人并无症状，这和育龄期妇女的雌激素水平有关。我们在妇科普查时，也常发现有POP，但病人无症状。绝经后妇女，用HRT者，有盆腔脏器脱垂但出现症状者少见。HRT可以预防其症状的出现。其确切的预防效果如何，目前缺乏可靠的统计学资料。

(2)治疗和减轻盆腔脏器脱垂症状：对于围绝经期或绝经期后出现的盆腔脏器脱垂症状，如是轻度脱垂，经全身或局部雌激素使用，症状可以消失或减轻。

(3)手术前使用为盆腔脏器脱垂创造了良好的局部条件：中度以上的盆腔脏器脱垂，其阴道壁或宫颈表面长期与衣物摩擦出现的溃疡必须使用雌激素，才能快速愈合。手术前使用雌激素有利于阴道上皮增生，增加阴道壁的厚度、结缔组织的弹性、提肛肌及其筋膜的厚度和张力，有助于解剖层次的识别，减少对和缝合时可能出现的组织损伤。手术前局部使用含雌激素的鱼肝油比雌激素的片剂要好，因为耉年人的阴道壁分泌物少，难以溶解干药片加以吸收。Theofrastous认为术前使用雌激素可以减少盆腔脏器脱垂矫治术后留置导尿管的时间。

(4)手术后使用有助于阴道创面的愈合：手术后继续使用雌激素，有助于创面的愈合，增加阴道上皮的抵抗力，减少术后感染的可能。手术后如无全身使用雌激素的禁忌证，以口服或皮肤使用较好，术后第一天即可使用。长期用雌激素，有利于巩固手术疗效。Grody(1997)主张患者术前至少使用雌激素6ｖ8周，并保证终生激素替代，不然拒绝行盆腔脏器脱垂修补术。如有禁忌证，可以局部使用含雌激素和广谱抗生素的油剂，以术后5天使用为宜，过早阴道上药，可能引起伤口感染或损伤。

2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的非手术疗法轻度的盆腔脏器脱垂如无症状，一般可以不做治疗。对于有症状的轻度盆腔脏器脱垂，中重度者脱垂而不能胜任手术者，可以采用保守治疗。

(1)药物治疗：

① 雌激素治疗：绝经后发生症状或加重的盆腔脏器脱垂，雌激素疗法使用方便，在减轻症状，减轻脱垂程度上有一定疗效。因尿道膀胱脱垂引起的压力性尿失禁使用雌激素疗法报道较多。在临床使用中，有一部分子宫脱垂病人术前使用雌激素后，症状消失、由?度脱垂减到?度脱垂。对于全身情况不佳，不能胜任手术者值得使用，以阴道局部使用为宜。对用雌激素有禁忌证者，可阴道使用不吸收雌激素，如含雌二醇二醚的普罗雌醇(更宝芬)(德国MERCK)软膏。

②中药：气虚型，补中益气汤加减。肾虚型，大补元煎加减。徐巍报道，用未成熟的胡桃外果皮煎汤外洗，可以治疗?度子宫脱垂。其疗效如何，还有待大量临床实验。

(2) 物理疗法：目前仍袭用Kegel(1948)法：开始先坐在卫生间，在排尿时试图中止排尿。开始先放松，然后夹紧两腿把臀都向中间挤，直到能使尿液中断，找到提肛肌。如把手指伸到阴道，可感觉到提肛肌的挤压。有3种不同的锻炼方法：

①快速挤压法：尽可能快速地挤压又放松。

②持续挤压法：使劲挤压，持续达3ｖ5s，然后放松，再重复。

(3)逐渐挤压法：先温柔地挤压全部盆底肌肉，然后逐步加强到尽可能强的地步，待续数到5，放松，再重复。开始每天锻炼3ｖ4次，每种锻炼各做10次。每隔1周，每种锻炼的增加5次即每次做10-20-25??次。理想的锻炼是每天90ｖ100次。在实行盆底锻炼时，必须放松腹部，呼吸正常。

(4)阴道支持器具的应用：治疗子宫、阴道脱垂的阴道支持器具称子宫托(pessary)，现代的子宫托品种多达14种，国内已生产的有环型、球型、喇叭花型、双盘型。廖更新等报道使用新型的双盘子宫托治疗120例子宫脱垂，总有效率达99.6%，其中?度和?度痊愈率分别是47.4%，19.7%；显效率52.6%，75.0%。对脱垂程度轻，患者认为脱垂症状还未严重到必须手术的地步，可先于试用。此外也适于有严重合并症的不能胜任手术的患者、已经作过脱垂矫治手术，手术失败或复发，对再次手术无信心者。

(5)针灸疗法：针灸疗法可以增加盆底组织张力，在减轻症状，减轻脱垂程度有一定疗效。基本穴位：子宫，足三里，如脾虚，加百会，气海，三阴交，维道；肾虚，配关元，照海，大赫。针灸疗法常常与中药联合治疗，以取得更好疗效。据报道，其短期有效率(3个月)96%左右。

3.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的手术治疗绝经期妇女的盆腔脏器脱垂的手术治疗方法，与未绝经妇女不同之处在于：可以不保留生殖能力，年龄过大者不必保留性生活能力。因此可以切除子宫，可以行阴道闭锁术。TE LINDE 妇科手术学最新手术分类，将盆腔脏器脱垂的手术按盆膈的解剖缺陷分类。

(1)前盆膈缺陷-阴道前壁脱垂的修补：阴道前壁脱垂的修补在技术上最具有挑战性。鉴于阴道前壁修补术后有15%ｖ20%的患者发生尿失禁，15%的患者膀胱膨出持续存在或复发，术前我们必须评估两种重要的因素，再决定手术方法。

(2)中盆膈缺陷-肠脱垂及严重的阴道外考：绝经后期子宫脱垂，随宫颈脱出阴道口的阴道脱垂，可以是肠脱垂或直肠脱垂。术前必须充分认识是否肠脱垂。在纠正子宫脱垂的手术时，同时行肠脱垂纠正手术，阴道顶端必须固定在圆韧带、骶骨韧带上，可以预防全子宫切除术后发生的阴道外考及其脱垂。全子宫切除术后发生的阴道外考或阴道脱垂常由于主韧带和骶骨韧带薄弱，不足以向上支持阴道顶端而发生。经阴道或经腹阴道顶端骶棘韧带固定术是一种有效的重建阴道水平轴及恢复阴道位于骶骨中央位置的手术。

(3)后盆膈缺陷-直肠膨出，会阴体组织缺陷：在阴道口能看到膨出的阴道后壁称直肠膨出，若阴道后壁脱出阴道口甚至全部脱出至阴道外称直肠脱垂。常与陈旧性会阴体裂伤同时存在。若伴有便秘或排便失禁则须手术。阴道后壁修补术＋会阴裂伤修补术已为妇产科医生所熟悉，这里要强调的是：

①在修补阴道后壁时，正确的寻找提肛肌，重建直肠阴道隔。

②重建会阴体，使站立时阴道轴的上2/3呈水平位，下1/3指向前下方，上下两段呈120°角。

(4)联合盆膈缺陷- 子宫脱垂、肠膨出、膀胱膨出、直肠膨出：严重的子宫脱垂常合并肠膨出、膀胱膨出、直肠膨出。经阴道全子宫切除术＋阴道前后壁切除术是最合适的，也是国内妇产科医生很熟悉的手术方式。在手术前应当常规评估是否有隐性尿失禁的存在。手术开始，应先作分段诊刮，取子宫内膜作冷冻切片。手术中，在子宫切除后，应当设法预防肠脱垂的发生。在关闭腹膜前，用手指伸入道格拉斯窝后部可移动的腹膜，了解后凹陷内是否有多余的应切除的腹膜，如有，应当切除。关闭腹腔时，缝线应当穿过两侧的圆韧带和骶骨韧带。如骶骨韧带坚硬，缩短骶骨韧带有助于支持阴道穹隆，阴道缝合时，注意将宫骶韧带缝合于阴道顶端。如阴道过宽，楔形切除阴道顶端后部。

联合盆膈缺陷合并子宫附件肿瘤或其他疾病，必须经腹切除子宫附件时，在经腹全子宫切除术的同时，也可以同时修补阴道前后壁膨出。

如病人过于年迈，或内科合并症不能胜任上述手术，是LeFort阴道闭合术，即部分性阴道闭合术的适应证。以往都用于子宫?度脱垂，近来有用于子宫?度脱垂的报道。LeFort阴道闭合术也可以治疗子宫?度脱垂合并阴道前后壁膨出，手术时间短，疗效好，无失败病例。如有压力性尿失禁或会阴旧裂，术中可同时修补。注意阴道前壁的剥离面不能超过尿道膀胱连接部位，可以避免术后尿失禁的发生。

(5)人工合成材料在POP手术中的应用：所有这些手术对耉年妇女而言均存在根本性问题：所有的修补手术至少有一点仍落在盆底已经受损的薄弱的失去弹性的筋膜和韧带上，因此术后易复发。其二，阴道固定术，不论其固定在圆韧带还是骶棘韧带之上，都忽略了阴道前壁本身的疏松乏力。其三，各种悬吊术不能解决膀胱体的脱垂问题。Olsen等通过流行病学的研究发现，阴道穹隆脱垂的病人经腹、经阴道修补术后的复发，再次手术治疗的比例高达29.2%，有的甚至为此反复手术3ｖ4次。从1986年起，人工合成材料逐渐进入POP修复手术。最早用于SUI的尿道悬吊术，近来用于阴道穹隆脱垂的固定和阴道前后壁膨出修补术时的植入加固。通用的材料是单股聚丙烯网。其优点：组织相容性好，使植入后无组织反应，不易被排斥。张力强，不吸收，有一定的延展性和韧性。有一定大小的网眼，可以容纳巨噬细胞，使组织能快速攀沿生长并减少感染发生率，为永久的盆底支持提供依托。轻巧，柔软，

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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13 相关症状展开

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