治疗：
1.牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折。对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适于手术者；骨折严重粉碎
骨质疏松者，不适宜内固定及病人要求用牵引治疗者均适用。一般选用Russell牵引法，肢体安置在带有屈膝附件的托马架上，亦可用胫骨结节牵引。Russell牵引的优点是可控制患肢外旋，对?、?型稳定性骨折，牵引8周，然后活动
关节，用拐下地，但患肢负重须持12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内考的发生。
注意事项：
(1)牵引重量要足够，约占体重的1/7，否则不足以克服髋内考畸形。
(2)持续牵引过程中，要保持足够牵引维持重量，一旦髋内考畸形矫正后，不可减重太多，需保持占体重1/7ｖ1/10的重量，以防髋内考畸形复发。
(3)牵引应维持足够时间，一般均应超过8ｖ12周，骨折愈合初步坚实后去牵引，才有可能防止髋内考的再发。此方法的缺点是，膝
关节长期处于伸直位，易于发僵，需要很好地康复以恢复膝
关节屈伸活动。因此，去牵引后重点练习膝
关节活动，然后扶拐下地，16周后，患肢才逐步完全负重。
由于牵引治疗高龄粗隆间骨折病死率高，Horowitz报道为34.6%，所以目前牵引治疗已较少应用。
2.手术治疗 手术治疗的根本目的是，对
股骨转子间骨折进行牢固的固定。而固定是否牢固取决于以下因素：
①骨骼质量。
②骨折类型。
③复位。
④内固定物的设计。
⑤内固定材料的置放位置。
近年来，治疗
股骨转子间骨折的内固定材料不断发展更新，其中常用的标准内固定物可分为两类：
①滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板，DHS。
②髓内固定，如Ender针、带锁髓内针、Gamma钉等。
(1)滑动加压螺钉加侧方钢板固定：20世纪70年代，滑动加压螺钉加侧方钢板开始应用于
股骨转子间骨折的治疗。其基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端。Sanstegard等人对Richards钉板固定的研究表明，骨折固定后，大部分负荷由Richards钉板承担，而骨折部位所承受负荷很小。另外，加压螺钉穿出股骨头、加压螺钉切割股骨头等情况极少发生。Gurtler等人对不稳定型
股骨转子间骨折，应用髓腔内固定(如Enders针)及加压螺钉加侧方钢板固定后的比较研究，发现后者的固定强度较前者高5倍。由于滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合；固定后股骨颈干角自然恢复，骨折端特别是骨距部分可产生加压力，目前已成为
股骨转子间骨折的常用标准固定方法。对不稳定的粉碎型
股骨转子间骨折，传统的转子部截骨及股骨干内移等提高稳定性的方法，也很少应用。
操作步骤：Richards钉板，DHS(图2)。
①自股骨大转子下2cm向股骨头颈部钻入导针。
②通过导针向股骨头颈部扩髓。
③通过导针攻丝。
④拧入相应的加压螺钉。
⑤向钉尾套入侧方钢板。
⑥用骨皮质螺钉将钢板固定于股骨干。
⑦取出导针。
(2)髓内固定(图3)：目前常用的髓内固定可分为两类，股骨髁-股骨头髓内针和股骨头-髓腔内针。
①股骨髁-股骨头髓内针：1950年Leizius首先应用髓内针自股骨中段向股骨头穿入,以固定
股骨转子间骨折。1964年Kuntcher将其入点移至股骨内髁。由于股骨内髁皮质较薄，软组织覆盖少，因此更容易插入髓内针。1970年Enders等人首先应用3根较细而且更有弹性的髓内针，治疗
股骨转子间骨折。与Kuntcher髓内针相比，Enders针更容易插入。在股骨转子部可分别放置于压力、张力骨小梁处，提高固定的稳定性。在20世纪70ｖ80年代曾得以广泛应用。
Enders针固定的优点(图4)：A.手术时间短，创伤小，
出血量少。B.病人肢体功能恢复快。C.
感染率低。D.骨折延缓愈合及不愈合率低。
Enders针在广泛应用中，也暴露出一些缺点，其中有，术后膝
关节
疼痛；髓内针脱出；髓内针穿出股骨头；术后外旋畸形愈合等。近年来，Enders针的应用逐渐减少。
②股骨头-髓腔内针(图5，6)：股骨头髓腔内针固定股骨粗隆间骨折在近年来有很大发展，主要有Gamma钉、Russell-Tayler。重建钉、Uniflex钉等。其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈(Interlocking)。其优点：A.有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复。B.可有效防止旋转畸形。C.骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率。D.中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头髓腔内针已逐渐成为
股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。
出版社：人民卫生出版社
作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）
】描述为："> 1．非手术治疗 对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。转子间骨折多发生于老年，与
骨质疏松有关。非手术疗法常需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，近几年更多的主张早期手术治疗。
2．手术治疗 对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。内固定的方法很多，可采用滑动鹅头钉、髁钢板等(图64-20)。
1．保守治疗 由于转子间骨折保守治疗卧床时间长，并发症多，骨折容易移位。目前，保守治疗已基本放弃，仅适用于个别年龄过大、
体质差，有严重的器质性病变，无法耐受手术者，可采用骨牵引6周，再改用
皮肤牵引，保持下肢于中立位，2～3个月骨折初步愈合后，扶拐部分负重。
2．手术治疗
(1)治疗原则：转子间骨折的坚强内固定和患者早期功能锻炼被认为是标准疗法。手术的目的是要达到骨折端坚固和稳定的固定。手术前通过X线区分骨折属于稳定性和非稳定性非常重要。若小转子骨折较大且有移位，后内侧有明显的皮质骨缺损，属于TronzoEvans
Ⅲ型、
Ⅳ型骨折，表明复位后有潜在的不稳定性。
(2)手术方法：转子间骨折常用的内固定方法有两大类：带侧板的髋滑动加压钉和髓内固定系统。
1)DHS和动力髁螺钉系统(dynamic condylar screw，DCS)：DHS是临床常用的内固定钢板，它的钉板角度多设计为135°，含有可伸缩的固定装置，允许骨折近端在固定装置上滑动实现骨折端的加压。DHS的松质骨螺钉进入股骨头的深度对近端骨折块的拉力至关重要，螺钉顶端距软骨下骨应在1cm之内。鉴于大部分转子间骨折的患者均有明显的骨量减少，因此，选择股骨头颈部位骨质量最好的部位进行内固定非常重要。目前，较为一致的 看法是加压螺钉位于股骨头颈的中央或稍偏下方。若患者股骨大转子有严重粉碎的不稳定性骨折，可以选用带有大转子稳定接骨板的 DHS，防止骨块向外移位，减少内固定失败的几率。患者术后第2天即可在床上进行不负重的功能锻炼，若固定较为牢固，可以扶拐部分负重(图4—
17)。
DCS的钉板角度为95°，主要用于股骨髁上骨折，但对于Tronzo-EvansV型骨折，DCS的进针钉点选取有困难，DCS可以使进钉点上移，手术操作较为容易，易取得理想的固定结果。
我科自1994年应用自行设计的双颈滑动加压螺钉治疗股骨转子问骨折，取得了良好的效果，该内固定系统不但具有DHS的优点，而且具备了较强的抗旋转能力，是DHS的倍，2枚螺钉互相平行，允许加压，显示了极大的优点(图4—
17)。
2)髓内固定系统：对于股骨近端严重粉碎的不稳定性骨折、反转子问骨折等不稳定骨折的患者，可以采用髓内固定系统，目前，常用的包括伽马钉、重建钉。
3．治疗流程(图4—
18)
