脊柱结核占全身骨关节结核发病率的首位，其中绝大多数为椎体结核，少部分为椎弓结核。节段方面以腰椎最多，胸椎次之，颈椎和骶尾椎最少，其中颈椎结核常伴有较高的截瘫率。年龄方面以10岁以下儿童最多，21～30岁次之，11～20岁占第3位，30岁以上病例明显下降。   
诊断思路
    1．病史要点
    (1)起病慢，有结核接触史。
    (2)有结核病的全身表现：如午后低热、食欲不振、消瘦、体重减轻、盗汗、乏力等全身症状。
    (3)疼痛：疼痛是最先出现的症状，可以局限在背部或者沿着脊神经的走行放射，休息后可以缓解，劳累后或者负重时加重，不影响睡眠，这一点和恶性肿瘤相鉴别。儿童患者有“夜啼”现象，其机制是在熟睡状态下，椎旁肌肉保护性痉挛消失，病变节段产生异常活动导致疼痛而惊醒、啼哭。有些患者可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。
    (4)截瘫：受累椎体发生塌陷，压迫脊髓导致截瘫。
    2．查体要点
    (1)姿势异常：颈椎结核患者常有斜颈畸形，患者头前倾、颈短缩，喜用双手托住下颌部。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或走路时尽量将头及躯干后仰，坐位时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。腰椎结核患者从地上拾物时尽量屈膝及髋，避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，是谓拾物试验阳性。
    (2)脊柱畸形：以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，一般也不严重。胸椎及胸腰椎患者后凸畸形明显。颈椎和腰椎后凸畸形多不明显，医生须用手沿棘突自上向下触摸，才便于察觉。后凸畸形上、下方的脊柱常呈代偿性前凸。
    (3)脊柱运动限制：由于病椎周围肌群的保护性痉挛，受累部脊柱活动受限，在运动幅度较大的颈椎和腰椎容易查出，在运动幅度较小的胸椎则不易查出。此体征在诊断颈椎和腰椎病变时非常重要，如颈椎和腰椎活动很好，常可排除本病。胸椎病变则不易根据功能受限的有无来诊断或排除，必须借助于X线照片。骶尾椎因无运动，当然更不能依靠运动检查来确定有无病变。
    (4)压痛及叩击痛：因病变距离棘突较远，有时脊柱后方多无明显压痛，叩击痛也不明显。过去有人喜欢用传达暴力在局部引起疼痛的检查方法来帮助诊断：患者坐位，医生用拳向下叩击患者头顶，使叩击力传达到病椎而引起疼痛。
    (5)寒性脓肿和窦道：有时寒性脓肿是就医时唯一的体征，被误诊为肿瘤或者化脓性感染而行切开引流术者不在少数。在浅表部位的脓肿或者已经很大的深部脓肿容易发现，在深部且较小的腰大肌脓肿在早期易漏诊，怀疑腰椎结核时应注意仔细检查Thomas征及腹部两侧有无深压痛。窦道形成后全身症状可以有一过性减轻，有时有死骨或者干酪样坏死组织自窦道内流出，在卫生条件欠佳的情况下可以合并细菌混合感染，此时窦道口可以出现明显的红肿，脓液伴有恶臭，为治疗增加了难度。
    (6)神经功能受损：有的患者因出现截瘫才来就诊，即使患者没有神经障碍的主诉，医生也应常规地检查四肢的神经情况，以便及时发现早期脊髓受压现象。

起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会影响睡眠；病程长者夜间也会疼痛。疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现，疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型(图70-4)。有咽后壁疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形才来就诊。腰椎脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脓肿才来就诊。

临床病理
    脊柱结核的临床病理包括：
    1．椎体中心型结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，病变进展较快，最终整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯单椎体，有时亦可见到穿破终板累及邻近椎间盘和椎体的病例。
    2．椎体边缘型结核多见于成人，好发于腰椎，病变局限于椎体的上下缘，很快会侵犯邻近的椎间盘和椎体，椎间盘破坏和椎间隙变窄是该型的特征。
    3．跳跃性脊柱结核绝大多数脊柱结核病灶只有一处，但也可同时累及相邻的几个椎体；少数情况下可以累及两个或者两个以上的椎体，其间有健康的椎体相隔，称为跳跃性脊柱结核，这种情况下应该注意与转移性肿瘤相鉴别。
    4．寒性脓肿
    (1)椎旁脓肿：脓液往往汇集在椎体旁，可在前方、后方和两侧，还可以向后方进入椎管内压迫脊髓和神经根。
    (2)脓肿：椎旁脓肿脓肿。颈椎部位脓液突破前方骨膜和前纵韧带后，汇集在颈长肌及其筋膜的后方，颈4以上的病变位于咽腔后方，称之为咽后壁脓肿；颈5以下位于食管后方，称之为食管后脓肿。颈胸段，沿颈长肌向下至上纵隔两侧，形态类似于脓肿和腰大肌脓肿。腰椎脓肿，脓液穿破骨膜后汇集在腰大肌鞘内，形成一侧或者两侧腰大肌鞘内脓肿，浅层腰大肌脓肿不妨碍髋脓肿则刺激腰大肌使之紧张，妨碍髋脓肿可以穿破腰筋膜流窜到腰三角形成浅部脓肿，亦可沿腰大肌下坠到其止点股骨小转子处，再绕过股骨上端后方到大腿内侧，沿阔筋膜到膝脓肿的转归
    1)脓肿自行破溃或被切开，排净脓液、干酪样物质或死骨碎片而自愈。
    2)骨病灶趋向静止，脓液逐渐吸收。
    3)骨病灶趋向静止，不能完全吸收的脓肿则发生钙化。
    4)脓肿被穿刺吸出，或被手术取出。
    5)脓肿破溃或切开后持续排脓，窦道经久不愈，引起严重的混合感染。
    6)通向支感染严重，其危害性更大，而且不易治愈。

X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。也可以侵犯至椎间盘，累及邻近椎体。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显，故脊柱后凸不重。 寒性脓肿表现：在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽，气管前移；胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球状、梭状或筒状，一般并不对称。在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

    (1)常规检查
    1)血常规：轻至中度贫血，白细胞总数正常或者稍高，淋巴细胞分类正常或者增高，在合并有混合感染时白细胞总数升高。
    2)血沉：活动期升高明显，静止和治愈期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。
    3)结核菌素试验：通过PPD试验可以判断结核病灶是否处于活动期。
    4)X线检查：早期脊柱结核常无特异性表现，后期X线片表现为椎体破坏、椎间隙狭窄、后凸畸形等。
    5)CT检查：能清楚地显示脊椎结核早期细微的椎体和附件的骨破坏、椎旁脓肿及钙化等变化，还能发现x线难以发现的椎体前缘骨质破坏及软组织肿胀，有助于早期诊断。
    6)MRI检查：MRI对脊柱结核早期诊断比其他任何影像学检查更为敏感。临床症状出现3个月后，X线摄片未见异常或者CT扫描不明显的早期病变，MRI即可清楚显示有受累脊柱及椎旁软组织的信号改变，不仅可以显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。早期脊柱结核的MRI影像可以分3型：
   
    ①椎体炎症型：T₁加权像显示病变处为低信号，T₂加权像显示信号有增强；
   
    ②椎体炎症合并脓肿：除椎体炎症外，椎体脓肿在T₁加权像显示病变处为低信号，T₂加权像呈较高信号；
   
    ③椎体炎症合并脓肿及椎间盘炎：椎间盘炎在MRI的T₁加权像呈现低信号，在T₂加权像上正常髓核应有的横行细缝隙消失(图23-2)。

    7)B型超声：可以用于诊断脊柱结核合并椎旁脓肿或腰大肌脓肿。
    (2)特殊检查
    1)分子生物学检查：DNA探针、PCR和DNA序列测定技术等。
    2)穿刺活检：CT导引下穿刺，获取病变组织做病理学检查，明确诊断。

    根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。
    1．强直性脊柱炎 本病均有骶髂关节关节病 为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。

    (1)脊柱化脓性脊髓炎：发病急骤，体温迅速升高，中毒症状明显，受累部位疼痛，脊柱活动受限，局部软组织疼痛。X线片表现为椎间隙狭窄，相邻椎体缘致密，常有唇样骨刺形成。与结核的鉴别要点是患者多为中年以上，局部无骨质破坏，无疼痛明显，夜间加重，X线片示椎间隙正常，无死骨及椎旁脓肿，抗结核治疗无效且逐渐加重，转移性肿瘤有时可以找到原发病灶。

治疗措施
    脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养、抗结核药物、
手术治疗等。
    1．保守治疗
    (1)全身支持治疗：结核病为慢性消耗性疾病，因此，支持治疗在整个治疗过程中占有重要的基础地位，主要是休息和营养两方面。每日应摄入足够的蛋白质和维生素，对食欲差者必要时可通过静脉通道补给营养。对于大多数患者而言，平时的日常活动应以卧床休息为主，对脊柱稳定性结构破坏严重者应严格执行绝对卧床休息的医嘱。有贫血者或者反复低热不退的可以给予多次、少量输新鲜血。对于有窦道形成合并混合结核病变部位和寒性脓肿，病灶内有较大的死骨或空洞，窦道经久不愈。
    2)出现神经功能损害及脊髓、马尾神经受压征象，病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。
    3)诊断不明确需要进行组织学检查。
    4)经过正规结核病变处于活动期。
    2)混合结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率；如果结合支具治疗，还可大大缩短术后卧床时间，简化术后护理，有利于患者全身情况的改善及后续康复治疗。对于椎体前方病灶为主，但稳定性良好，或仅后柱病变为主的患者，可以选择单独病灶清除术或病灶清除加单纯植骨融合术；对于椎体前、中柱破坏严重、有脊髓压迫、脊柱不稳或伴有后凸畸形的病例应该选择病灶清除、内固定重建术。病灶清除越彻底术后复发率就越低。
    4 神经功能障碍的治疗
    A．非手术治疗：对于结核活动期截瘫、脊髓功能障碍比较轻的老人或幼儿，或因有严重疾病而不适宜手术治疗的患者都可采用非手术治疗。非手术疗法的内容包括积极的抗结核治疗，卧床休息，结核病治愈型截瘫，经非手术治疗后截瘫已大部或全部恢复，为了稳定脊柱，防止截瘫复发，可考虑做后路植骨术。
    后方减压术适用于：
   
    ①椎弓结核合并截瘫，椎板切除术可同时达到病灶清除和减压目的。
   
    ②某些不能由前方或侧方进行减压的椎体结核。
   
    ③ 已做过前外侧减压术和病灶清除术，但截瘫未恢复者。
    5)矫正脊柱后凸畸形：脊柱结核病灶破坏前方椎体并导致其塌陷，会造成脊柱后凸畸形，这种后凸畸形在儿童脊柱结核病例中表现明显，高达90% 。脊柱后凸畸形进展分为两个阶段：即活动阶段和静止阶段，其中前者是脊柱结核手术治疗的一大难题，目前认为，脊柱结核性后凸畸形的最佳治疗方案为合理的抗结核治疗结合前入路手术，即前入路清除病灶、植骨融合并同时行内固定术。
    6)脊柱结核的治愈标准：
   
    ①术后病例经药物治疗半年以上，全身情况良好，无疼痛；
   
    ②血沉多次复查均在正常范围；
   
    ③X线片显示病椎已骨性愈合，植骨块生长良好，病变区轮廓清楚，无异常阴影；
   
    ④恢复正常活动和轻度工作3～6个月，无症状复发。
    3．治疗流程(图23—
    4)

    随着抗结核药物的应用及手术技术的发展，不合并截瘫的脊柱结核治愈率已超过95%。

预后评价
    随着抗结核药物的应用及手术技术的发展，不合并截瘫的脊柱结核治愈率已超过95%。

    近五年来，微创手术在治疗脊柱结核方面有了较大的发展，微创手术具有创伤小、风险低、花费少、疗效好等优势，适于早期、活动期、不伴有神经功能障碍或神经功能损伤较轻的脊柱结核。微创手术治疗活动期脊柱结核通过引流使脓肿很快缩小，避免了单纯脓肿就进行病灶清除，术后局部化疗可以提高病灶内药物浓度，可以取得较好的疗效。微创手术有望成为早期、活动期脊柱结核治疗的主要方法。

    (1)全身症状：午后低热、食欲不振、消瘦、体重减轻、盗汗、乏力等全身症状。
    (2)局部症状和体征：脊柱疼痛、畸形、寒性脓肿和窦道，部分患者有神经功能障碍。
    (3)血沉增快、PPD阳性和典型的影像学表现等。
    (4)诊断困难时可考虑CT引导下穿刺活检或手术探查活检。
诊断流程
    诊断流程(图23-3)

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者： 张光健（复旦大学上海医学院）
骨科疾病诊断流程与治疗策略
骨科疾病诊断流程与治疗策略

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